DOI: 10.26820/recimundo/6.(4).octubre.2022.540-547

URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1876

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIMUNDO

ISSN: 2588-073X

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de investigación

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 540-547

Cirugía coronaria mínimamente invasiva

Minimally invasive coronary surgery

Cirurgia coronária minimamente invasiva

Jonnathan Enrique Méndez García

; René David Salinas Martínez

; Matías Sebastián Zambrano

Sangurima

; Roberto Danilo Tomalá Ruiz

RECIBIDO: 12/09/2022 ACEPTADO: 15/10/2022 PUBLICADO: 22/11/2022

1. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; jonnathanmg1996zeta@gmail.com; https://orcid.org/0000-

0002-1449-7623

2. Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional; Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; d2_210625@hot-

mail.com; https://orcid.org/0000-0001-7537-0880

3. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; matiaszam4825@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-

8007-4098

4. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; ruiz_rob@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1401-

2910

CORRESPONDENCIA

Jonnathan Enrique Méndez García

jonnathanmg1996zeta@gmail.com

Guayaquil, Ecuador

RESUMEN

Actualmente, la cirugía cardiaca se considera uno de los principales tratamientos para la enfermedad arterial

coronaria y la valvular, aumentando la expectativa y mejorando la calidad de vida de los pacientes. Así mismo,

los avances en las técnicas quirúrgicas y en el manejo perioperatorio han resultado en una mayor tasa de

éxito y una menor mortalidad y morbilidad. La metodología utilizada para el presente trabajo de investigación,

se enmarca dentro de una revisión bibliográﬁca de tipo documental, ya que nos vamos a ocupar de temas

planteados a nivel teórico como es Cirugía coronaria mínimamente invasiva. La técnica para la recolección

de datos está constituida por materiales electrónicos, estos últimos como Google Académico, PubMed, entre

otros, apoyándose para ello en el uso de descriptores en ciencias de la salud o terminología MESH. La in-

formación aquí obtenida será revisada para su posterior análisis. La evidencia cientíﬁca ha demostrado que

las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en patologías coronarias, han sido más beneﬁciosas que las

cirugías convencionales, ya que lo que se ha buscado justamente es eso, que las nuevas técnicas y tecno-

logías tengan la misma calidad y seguridad que las cirugías convencionales. Sin embargo, esto solo puede

ocurrir si el cirujano tiene la capacidad de escoger la técnica que mejor resultados le dé, sean más expertos

y le proporcione mayor comodidad, para obtener los mejores resultados para el paciente. A la par que la CMI

proporciona menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida, y menos complicaciones.

Palabras clave: Coronaria, Invasiva, Cirugía, Enfermedad, Aortica.

ABSTRACT

Cardiac surgery is currently considered one of the main treatments for coronary artery disease and valvular

disease, increasing the expectation and improving the quality of life of patients. Likewise, advances in surgical

techniques and perioperative management have resulted in a higher success rate and lower mortality and mor-

bidity. The methodology used for this research work is part of a documentary bibliographical review, since we

are going to deal with issues raised at a theoretical level such as minimally invasive coronary surgery. The data

collection technique is made up of electronic materials, the latter such as Google Scholar, PubMed, among

others, relying on the use of descriptors in health sciences or MESH terminology. The information obtained here

will be reviewed for further analysis. Scientiﬁc evidence has shown that minimally invasive surgical techniques

in coronary pathologies have been more beneﬁcial than conventional surgeries, since what has been sought is

precisely that, that new techniques and technologies have the same quality and safety as surgeries. conven-

tional. However, this can only happen if the surgeon has the ability to choose the technique that gives the best

results, is the most expert and provides the most comfort, in order to obtain the best results for the patient. At

the same time that the CMI provides a shorter hospital stay, faster recovery, and fewer complications.

Keywords: Coronary, Invasive, Surgery, Disease, Aortic.

RESUMO

A cirurgia cardíaca é actualmente considerada um dos principais tratamentos para as doenças coronárias e

valvulares, aumentando as expectativas e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Do mesmo modo,

os avanços nas técnicas cirúrgicas e na gestão perioperatória resultaram numa maior taxa de sucesso e

numa menor mortalidade e morbilidade. A metodologia utilizada para este trabalho de investigação faz par-

te de uma revisão bibliográﬁca documental, uma vez que vamos tratar de questões levantadas a um nível

teórico, como a cirurgia coronária minimamente invasiva. A técnica de recolha de dados é composta por

materiais electrónicos, estes últimos como o Google Scholar, PubMed, entre outros, apoiando-se na utilização

de descritores em ciências da saúde ou terminologia do MESH. A informação aqui obtida será revista para

uma análise mais aprofundada. As provas cientíﬁcas demonstraram que as técnicas cirúrgicas minimamente

invasivas nas patologias coronárias têm sido mais benéﬁcas do que as cirurgias convencionais, uma vez que

o que tem sido procurado é precisamente isso, que as novas técnicas e tecnologias têm a mesma qualidade

e segurança que as cirurgias convencionais. No entanto, isto só pode acontecer se o cirurgião tiver a capa-

cidade de escolher a técnica que dá os melhores resultados, for o mais especializado e proporcionar o maior

conforto, de modo a obter os melhores resultados para o paciente. Ao mesmo tempo, o IMC proporciona uma

estadia hospitalar mais curta, uma recuperação mais rápida, e menos complicações.

Palavras-chave: Coronário, Invasivo, Cirurgia, Doença, Aórtica.

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Introducción

Actualmente, la cirugía cardiaca se con-

sidera uno de los principales tratamientos

para la enfermedad arterial coronaria y la

valvular, aumentando la expectativa y me-

jorando la calidad de vida de los pacien-

tes. Así mismo, los avances en las técnicas

quirúrgicas y en el manejo perioperatorio

han resultado en una mayor tasa de éxito y

una menor mortalidad y morbilidad. Sin em-

bargo, siendo la vida moderna sedentaria

e industrializada, aunado al aumento en la

prevalencia de enfermedad arterial corona-

ria, hipertensión, diabetes y obesidad, así

como una mayor expectativa de vida, se

evidencia un aumento en la incidencia de la

enfermedad cardiovascular. (Lotz-Esquivel

et al., 2019)

En la actualidad, la mortalidad en cirugía

coronaria se sitúa en torno al 3-5%, depen-

diendo del riesgo preoperatorio del enfer-

mo. Durante las dos últimas décadas, ha

habido un intenso debate entre cirujanos

cardíacos y cardiólogos en relación con el

mejor método de revascularización en pa-

cientes con afectación de las arterias coro-

narias. En países desarrollados y en vías de

desarrollo la EC es responsable de un tercio

de las muertes en personas de más de 35

años. En los últimos 30 años se han realiza-

do avances en el tratamiento médico y en

técnicas de revascularización miocárdica

quirúrgica o percutánea que han permitido

disminuir la morbimortalidad asociada a la

EC. (Daniel et al., 2021)

La medicina es una ciencia en continua

evolución. Hace ya más de 10 años, surgió

el interés creciente en minimizar la agresión

y el traumatismo al organismo durante los

procedimientos quirúrgicos, y de este prin-

cipio nacieron los denominados «abordajes

mínimamente invasivos». La cirugía cardia-

ca no se ha mantenido al margen de esta

tendencia, y se han descrito diferentes téc-

nicas mínimamente invasivas. (Rojas & Ha-

verich, 2013) Históricamente ésta se ha rea-

lizado a través de esternotomía media y con

el apoyo de circulación extracorpórea. Con

el advenimiento de la cirugía mínimamente

invasiva, los pacientes ahora solicitan pro-

cedimientos menos invasivos, con seguri-

dad, eﬁcacia y durabilidad equivalentes a

las de los procedimientos tradicionales. Por

todo esto, las nuevas técnicas quirúrgicas

deben conducir a realizar incisiones menos

agresivas, a que haya menor pérdida de

sangre, así como menor estancia hospitala-

ria, y al menos a que tengan el mismo costo

que los procedimientos tradicionales. (Jara-

millo & Matar, 2013)

Las reticencias iniciales en la adopción de

técnicas mínimamente invasivas en cirugía

cardiaca se basaron en la limitada expo-

sición quirúrgica que podía comprometer

la seguridad al incrementar sensiblemen-

te los tiempos de pinzamiento aórtico y de

circulación extracorpórea y perjudicar los

resultados quirúrgicos. En los últimos años

el interés por estas técnicas ha crecido de

forma paralela al desarrollo de la tecnolo-

gía mediante la adaptación del instrumen-

tal quirúrgico, técnicas de perfusión alter-

nativas, sistemas vídeoasistidos y robots,

permitiendo intervenciones cardiacas me-

nos invasivas sin afectar sensiblemente los

tiempos quirúrgicos ni alterar los resultados

quirúrgicos. (García Díaz, 2019)

La cirugía cardiaca mínimamente invasiva

fue inventada por el Dr. Joseph McGinn. El

primer procedimiento se desarrolló en The

Heart Institute At Staten Island University

Hospital el 21 de enero del 2005. Se denomi-

nó dicha técnica quirúrgica como la “técnica

de McGinn” la cual es un bypass coronario

sin bomba el cual es mucho menos invasivo

que la técnica tradicional, ya que el acceso

es a través de tres pequeñas incisiones en

lugar de la estereotomía media usada en la

técnica tradicional. (Icaza Vera, 2018)

Así, la cirugía mínimamente invasiva (CMI)

no debe asociarse a un único procedimien-

to, sino que se trata de un “concepto o nue-

va ﬁlosofía” que requiere un entrenamiento

y estrategia especíﬁca para disminuir la

MÉNDEZ GARCÍA, J. E., SALINAS MARTINEZ, R. D., ZAMBRANO SANGURIMA, M. S., & TOMALÁ RUIZ, R. D.

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

agresión del acto quirúrgico, pero mante-

niendo como mínimo la eﬁcacia, calidad y

seguridad similares a la cirugía convencio-

nal (CC). (Rodríguez et al., 2018)

Metodología

La metodología utilizada para el presente tra-

bajo de investigación, se enmarca dentro de

una revisión bibliográﬁca de tipo documen-

tal, ya que nos vamos a ocupar de temas

planteados a nivel teórico como es Cirugía

coronaria mínimamente invasiva. La técnica

para la recolección de datos está constitui-

da por materiales electrónicos, estos últimos

como Google Académico, PubMed, entre

otros, apoyándose para ello en el uso de

descriptores en ciencias de la salud o termi-

nología MESH. La información aquí obtenida

será revisada para su posterior análisis.

Resultados

Cambio valvular mitral mínimamente in-

vasivo con instrumental convencional

Existen varios abordajes utilizados en este

tipo de cirugía que incluyen la toracotomía

(anterior derecha, izquierda lateral, izquier-

da posterior) y las esternotomías parciales

(incisión paraesternal, incisión trans-ester-

nal, esternotomía superior, miniesternoto-

mía en “T”, esternotomía en “T” invertida y

esternotomía superior en “L” invertida). El

acceso más utilizado en la cirugía valvular

mínimamente invasiva para reemplazar la

válvula mitral es la minitoracotomía dere-

cha. Entre tanto, el método más común para

establecer la circulación extracorpórea es

la canulación de la arteria femoral.

Técnica quirúrgica

Se realizó una minitoracotomía anterior de-

recha, de 7cm de longitud, a nivel del cuar-

to espacio intercostal, evitando el paquete

vásculo-nervioso intercostal, se ingresó a

cavidad torácica, se realizó colapso pulmo-

nar con posterior pericardiotomía; se proce-

dió a la canulación arterial aórtica y venosa

bicava. Ya realizada la canulación, entrada

en CEC y clampaje aórtico, se administró

cardioplejía anterógrada con parada cardia-

ca en diástole, se realizó atriotomía izquier-

da y exposición de la válvula mitral nativa,

exéresis del velo anterior y colocación de

puntos de válvula, colocación de la válvu-

la mecánica de manera habitual, cierre de

atrio, de clampaje aórtico y salida de CEC,

decanulación, revisión de hemostasia, co-

locación de tubo de drenaje y cierre de tó-

rax. Para el manejo anestésico se priorizó la

colocación de tubo de doble lumen, inﬁltra-

ción de bupivacaina al momento del cierre

de tórax y manejo exhaustivo del dolor.

Imagen 1. Izquierda. Abordaje Quirúrgico para Cambio Valvular Mitral en Cirugía Car-

diaca Mínimamente Invasiva. Derecha. Exposición de Válvula Mitral Nativa

Fuente: Adaptado de “Cambio valvular mitral mínimamente invasivo con instrumental con-

vencional: Reporte de Caso”, por Díaz & De La Cruz, 2018, Revista Hispanoamericana de

Ciencias de la Salud (RHCS).

CIRUGÍA CORONARIA MÍNIMAMENTE INVASIVA

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Cirugía mínimamente invasiva de la vál-

vula aórtica

La cirugía mínimamente invasiva de la válvu-

la aórtica fue descrita a principios de la dé-

cada de los 90 para luego ser ampliamente

desarrollada como una alternativa a la es-

ternotomía convencional en pacientes con

patología aislada de la válvula aórtica, aorta

ascendente y sin compromiso de arterias

coronarias. Se han descrito una variedad de

técnicas quirúrgicas, pero hoy en día se uti-

liza mayormente la ministernotomía superior,

la que ha demostrado resultados favorables

en términos de un menor sangrado y dolor

postoperatorio, una menor estadía hospi-

talaria permitiendo una disminución en los

costos de la cirugía valvular aórtica, y una

incisión pequeña con mejores resultados

cosméticos sin variación en la supervivencia

de los pacientes. (Bahamondes, 2021)

Técnica quirúrgica

Se accedió al tórax mediante una incisión

cutánea en la línea media no mayor a 8-10

cm, ubicando el ángulo de Louis y luego mi-

diéndose 2 a 3 cm sobre este punto de re-

paro hacia la incisura esternal. El resto de la

incisión se prolongó hacia el cuerpo ester-

nal. Luego el esternón fue transectado me-

diante sierra neumática desde el yugulum

hasta el cuarto espacio intercostal. A ese ni-

vel el hueso fue abierto en forma horizontal,

teniendo precaución de no dañar la arteria

mamaria interna derecha. Posteriormente, el

tejido graso y remanente tímico del medias-

tino anterior fue seccionado y ligado para

evitar sangrados posteriores. El pericardio

fue abierto en la línea media en forma de

T invertida, asegurándolo mediante sutu-

ras ajustadas al borde de la incisión, con

lo cual se logró una excelente exposición

de la aorta ascendente en todo su trayecto

como también de la aurícula derecha. Lue-

go de la heparinización sistémica, la circu-

lación extracorpórea (CEC) fue establecida

mediante canulación en aorta ascendente o

cayado proximal y cánula venosa única de

3 etapas en la aurícula derecha, utilizando

hipotermia sistémica moderada hasta 34°C.

(Bahamondes, 2021)

La válvula fue extraída completamente, de-

calciﬁcando luego el anillo aórtico. La pró-

tesis de elección fue suturada en el anillo

mediante suturas de Tycron 2/0 apoyadas

sobre pledgets de teﬂón, visualizando am-

bos ostia coronarios al completar el pro-

cedimiento. La aortotomía fue cerrada con

sutura continua no reabsorbible 4/0. Se

removió el aire de las cavidades y se pro-

cedió al despinzamiento aórtico y retiro de

CEC. Luego de revisada la hemostasia, se

instalaron cables de marcapaso epicárdi-

cos y uno o más drenajes mediastínicos en

la línea media. (Bahamondes, 2021)

Reemplazo valvular aórtico mínimamente

invasiva

Imagen 2. Izquierda. Incisión en piel de

8 cm con miniesternotomía en J. Derecha.

campo operatorio, la canulación estándar

y la válvula mecánica St Jude Medical #21,

colocada en posición aórtica.

Fuente: Adaptado de “Primera cirugía de

reemplazo valvular aórtico mínimamente

invasiva en el Instituto de Cardiología y Ci-

rugía Cardiovascular”, por Rodríguez et al

2018, Revista Cubana de Cardiología y Ci-

rugía Cardiovascular.

MÉNDEZ GARCÍA, J. E., SALINAS MARTINEZ, R. D., ZAMBRANO SANGURIMA, M. S., & TOMALÁ RUIZ, R. D.

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Técnica quirúrgica

Se colocó en decúbito supino, se abordó

a través de una incisión de 8 cm por una

miniesternotomía superior en J, conservan-

do ambas arterias torácicas internas. Se

comenzó la derivación cardiopulmonar con

drenaje venoso asistido con presiones ne-

gativas entre -45 y -40 mmHg. Se indicó ba-

jar la temperatura corporal hasta 32ºC. Pos-

teriormente se colocó una cánula de vent

en ventrículo izquierdo a través de vena

pulmonar derecha y una sonda de drena-

je subxifoidea por contrabertura en el me-

diastino anterior. A continuación, se realizó

pinzamiento aórtico, arterioctomía oblicua y

se administró cardioplejía hemática anteró-

grada a normotermia directamente por los

ostium coronarios hasta lograr una parada

cardiaca en diástole. Se evidenció una vál-

vula aórtica calciﬁcada de aspecto degene-

rativo, se hizo exéresis de las tres valvas, se

decalciﬁcó el anillo y se sustituyó por una

válvula mecánica de 21 mm de diámetro St.

Jude Medical, con puntos acolchados en

posición ventricular. (Rodríguez et al., 2018)

Se empleó el instrumental convencional.

Luego, se comprobó el funcionamiento co-

rrecto de la válvula, se realizó la aortorra-

ﬁa con polipropileno 4-0, se colocaron dos

electrodos epicárdicos en la cara anterior

del ventrículo derecho, se realizan manio-

bras de extracción de aire y se retiró el pin-

zamiento aórtico para un tiempo de paro

anóxico de 92 min. El corazón activó es-

pontáneamente en ritmo sinusal, se veriﬁcó

la hemostasia y se procedió a terminar la

derivación cardiopulmonar para un tiempo

de 118 min. (Rodríguez et al., 2018)

Revascularización coronaria quirúrgica

mínimamente invasiva (MIDCAB)

Imagen 3. A) Minitoracotomía anterolateral izquierda. B) Extracción de la arteria ma-

maria interna izquierda. C) Bypass de arteria mamaria interna izquierda a descendente

anterior. D) Aspecto a los 30 días.

Fuente: Adaptado de “Revascularización coronaria quirúrgica mínimamente invasiva (MI-

DCAB)”, por Montero-Cruces et al, 2020, Cirugía Cardiovascular.

La cirugía coronaria mediante derivación

aortocoronaria mínimamente invasiva (MID-

CAB) combina los beneﬁcios de la deriva-

ción coronaria de AMII a la DA con una me-

nor invasividad del procedimiento, lo que

se traduce en una menor morbimortalidad,

estancia hospitalaria y coste. Además, en

pacientes seleccionados con enfermedad

coronaria multivaso se puede realizar un

procedimiento híbrido en el que se combina

el MIDCAB para la DA con la revasculariza-

ción percutánea del resto de las lesiones.

(Montero-Cruces et al., 2020)

CIRUGÍA CORONARIA MÍNIMAMENTE INVASIVA

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Técnica quirúrgica

Se realizó una minitoracotomía anterolateral

izquierda de unos 5-6 cm de longitud en el

5◦ espacio intercostal. Se utilizó el separa-

dor ThoraTrack® (Medtronic, Minneapolis,

Minn.) y el dispositivo de tracción Rultrac-

t®skyhook retractor system (Rultract Cleve-

land,Ohio), especialmente diseñados para

este procedimiento. La AMII se disecó es-

queletizada bajo visión directa, desde la

vena subclavia hasta el sexto espacio in-

tercostal. Tras la heparinización (1,5 mg/

kg,ACT > 250 s), se introduce el estabili-

zador Octopus Nuvo®(Med-tronic, Minnea-

polis, Minn.) a través del 6◦ espacio inter-

costal. La anastomosis se realizó con sutura

continua de polipropileno de 7/0. Sólo se

utilizó shunt intracoronario si al ocluir la DA

se produjeron cambios eléctricos y/o ines-

tabilidad hemodinámica. (Montero-Cruces

et al., 2020)

Se utilizó ecografía epicárdica 2 D y doppler

para seleccionar la zona más adecuada

para la anastomosis, y ﬂujometría por tiempo

de tránsito para conﬁrmar el funcionamiento

del bypass (MiraQCardiac®, Medistim AS,

Oslo, Noruega). Posteriormente se realizó la

hemostasia de la pared torácica, se dejó un

drenaje pleural curvo de 32F y se cerró la

incisión por planos, dejando en el subcutá-

neo un catéter multiperforado conectado a

una bomba elastomérica para la administra-

ción de analgesia durante las primeras 48

horas. (Montero-Cruces et al., 2020)

Conclusión

La evidencia cientíﬁca ha demostrado que

las técnicas quirúrgicas mínimamente in-

vasivas en patologías coronarias, han sido

más beneﬁciosas que las cirugías conven-

cionales, ya que lo que se ha buscado jus-

tamente es eso, que las nuevas técnicas y

tecnologías tengan la misma calidad y segu-

ridad que las cirugías convencionales. Sin

embargo, esto solo puede ocurrir si el ciru-

jano tiene la capacidad de escoger la técni-

ca que mejor resultados le dé, sean más ex-

pertos y le proporcione mayor comodidad,

para obtener los mejores resultados para el

paciente. A la par que la CMI proporciona

menor estancia hospitalaria, recuperación

más rápida, y menos complicaciones.

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CITAR ESTE ARTICULO:

Méndez García, J. E., Salinas Martinez, R. D., Zambrano Sangurima, M. S., & To-

malá Ruiz, R. D. (2022). Cirugía coronaria mínimamente invasiva. RECIMUNDO,

6(4), 540-547. https://doi.org/10.26820/recimundo/6.(4).octubre.2022.540-547

CIRUGÍA CORONARIA MÍNIMAMENTE INVASIVA