Yohanna Rosa Pineda Ávila a; Ingrid Carolina Martínez Castillo b; Wladimir Alberto Delgado Conforme c, Lady Johan Moncayo Pico d
La Iatrogenia y su perniciosa persistencia en los servicios de salud
Iatrogenia and its pernicious persistence in health services
Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm.1, enero, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 1243-1260
Recibido: 20/11/2018 Aceptado: 05/01/2019 Publicado: 31/01/2019 Correspondencia: drayohannapinedaavila@hotmail.com
Magister en Gerencia de Servicios de Salud; Diploma Superior en Gestión de Desarrollo de los Servicios de Salud; Medico; drayohannapinedaavila@hotmail.com
Magister en Investigación Clínica y Epidemiológica; Doctora en Medicina y Cirugía; ingrid_caro14@hotmail.com
Médico; wladimiroconford@hotmail.com
Médico; lady_jmp@hotmail.com
Debido a que la iatrogenia se ha convertido en un problema de salud se hace una revisión del tema partiendo de su origen etimológico que tiene su contextualización en la práctica médica en su actuación sobre el paciente. Se consultaron 9 referencias bibliográficas con un alto grado de actualización de prestigiosas revista que nos brindaron algunas estadísticas recientes que reflejan su incremento y la preocupación tanto de entidades de salud como de los principales afectados: los pacientes. En el artículo se aboga por la capacidad de distinción de los posibles orígenes asociados al fracaso terapéutico de manera que se pueda profundizar en esas causas y evitar la recurrencia de situaciones similares y con ello lograr un perfeccionamiento de los servicios y también de la responsabilidad que tienen los pacientes en cuanto al cumplimiento de las indicaciones de los facultativos.
Due to the fact that iatrogenesis has become a health problem, a review of the topic is made starting from its etymological origin that has its contextualization in medical practice in its performance on the patient. We consulted 9 bibliographic references with a high degree of updating of prestigious journals that gave us some recent statistics that reflect their increase and the concern of both health entities and the main affected: patients. The article argues for the ability to distinguish the possible origins associated with the therapeutic failure so that these causes can be deepened and prevent the recurrence of similar situations and thereby achieve an improvement of the services and also the responsibility they have. the patients in terms of compliance with the indications of the doctors.
Es la iatrogenia uno de esos fenómenos que tienden a la perpetuidad y que a pesar de toda la evolución de la medicina, de los adelantos científico técnicos, del enfoque humanista de los servicios de salud, persiste y a veces se muestra de manera insospechable en las diferentes maneras en que se describe en la literatura científica.
¿Será una utopía pensar en su eliminación de la práctica médica? Una revisión del problema en la actualidad nos permitirá hacer una reflexión y adoptar una posición más objetiva hacia ella, tanto por aquellos que la provocan como por los que reciben sus consecuencias negativas.
La conceptualización de la iatrogenia como una acción nociva e involuntaria del médico al paciente pudiera ser su síntesis, si su espectro no fuera tan variado, que requiriera su tratamiento específico, sin embargo es llamativo que un fenómeno tan diseminado en la práctica médica sea tan poco tratado en diccionarios especializado como el Espasa, que simplemente plantea: patología producida por intervención médica. (Instituto científico y tecnológico de la Universidad de Navarra, 2000)
En el Diccionario de la Real Lengua Española, toma carácter de adjetivo médico para designar: toda alteración del estado del paciente producida por el médico. (Encarta, 2009). De modo similar, conciso y mucho más escueto, el Diccionario terminológico de Ciencias Médicas refiere yatrógeno como algo, que no aclara, producido por el médico o los medicamentos. (Científico Técnica, 2015)
Lo expuesto anteriormente no significa que en la literatura especializada no se haya
profundizado en la teoría de manera sistemática y se tengan argumentos y evidencias suficientes acerca de la iatrogenia, que servirán para un análisis integral.
En el momento en que se afirma que el error médico es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (Makary & Daniel, 2016), y que en España un 10 por ciento de los pacientes sufren daños en su salud derivados de la asistencia sanitaria, que incluye a 350 mil personas hospitalizadas (Infosalus.com, 2018), no queda otra opción que encender un bombillo rojo a la iatrogenia como problema de salud implícito en los servicios asistenciales.
Algunos datos estadísticos significativos de los Estados Unidos muestran que:
Entre 44.000 y 98.000 de los pacientes mueren cada año como resultado de errores médicos. Dentro de esas muertes se identifican: 12.000 cirugías innecesarias, 7.000 errores de
medicación en hospitales, 20.000 por otros errores en hospitales, 80.000 debido a infecciones
en hospitales y 106.000 por efectos negativos de medicamentos (que no son errores) (Starfield, 2012)
No cabe dudas que con los datos anteriores, se pueda generar temor y desconfianza hacia los servicios de salud, pues nadie queda exento de quedar expuesta a un error médico; y por otra parte, en qué medida la seguridad, la confianza y la calidad encarecerían la atención médica.
Desde su definición inicial, la iatrogenia, como vocablo griego está compuesta por dos palabras: iatro que significa médico y genia, que quiere decir engendrado, generado, producido. Por lo tanto se traduce o se entiende en la actualidad: provocado o producido por el médico, y aunque pudiera tener un sentido positivo o negativo, es este último el que la identifica como la afección resultante de un errado comportamiento médico, tratamiento o medicamento. (Lugo, 2011)
La iatrogenia toma dos vertientes importantes: una que exonera al médico de su responsabilidad y explica que el efecto negativo que se genera en el paciente tiene un carácter intrínseco derivado de su individualidad orgánica que difieren de la normalidad y que provoca, que un tratamiento eficaz para la mayoría de las personas a ellos les provoque un daño que puede llegar a un agravamiento que pueda tener un desenlace fatal para la vida y la otra que clasifica a la iatrogenia como ineptitud o negligencia por parte del médico, estableciendo que la iatrogenia es un delito de culpa. (García, 2015)
Para Barbara Starfield los daños iatrogénicos pueden ser de tres tipos: Predecibles (o Calculados), Aleatorios (o accidentales) y Por Negligencia (o Ineptitud). (Starfield, 2012)
Con relación a lo tratado existen pronunciamientos como el de la Sociedad Española de
Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y la Organización Médica Colegial (OMC), que han solicitado incluir la iatrogenia en la agenda política sanitaria y en el quehacer diario de los profesionales para que se reconozca como un problema relevante de salud pública. (González, 2016)
Es evidente que esos pronunciamientos tienen como objetivo asegurar la confianza de las personas en los servicios de salud y mostrar que no existe ninguna indiferencia por parte de los profesionales de la salud con relación a la preocupación que las estadísticas desfavorables han generado con respecto a los daños recibidos en la asistencia médica.
Los criterios expresados anteriormente generan un dilema ético que implica otorgar un calificativo justo o injusto al profesional encargado de la salud de todos los miembros de la sociedad, sin excepción alguna. Establecer la responsabilidad del médico en la comisión de una iatrogenia, sin todos los elementos necesarios generaría graves problemas para la relación médico-paciente de manera general.
Por lo antes expuesto, se impone una revisión de aquellos elementos que pueden considerarse como causas de iatrogenia, de modo tal que exista la posibilidad de demostrar con evidencias si ha existido o no responsabilidad por parte del médico o del personal que trabaja en los servicios de salud.
Como punto de partida es indispensable precisar los criterios y tipos de iatrogenia que pueden ser cometidas, por lo tanto asumimos la clasificación de dos grandes grupos:
Iatrogenias de tipo no psicológico.
Físicas.
Farmacológicas Iatrogenias de tipo psicológico
Iatrogenia en la RMP.
Iatrogenia en la entrevista médica.
Iatrogenia en el uso de la información.
Iatrogenia en la docencia y en la investigación.
Dentro de las iatrogenias de tipo física existe una gran variedad que se pueden relacionar con la falta de atención del médico o escasa preparación que le impide tomar la conducta adecuada y es causa de perjuicio para el paciente que puede variar en sus consecuencias. Por otra parte, no se puede negar, el descuido o desconocimiento.
Es probable, que en un acto quirúrgico un paciente pueda hacer una complicación que no era posible prever por el cirujano, anestesista o resto del equipo porque en el momento de realizar la intervención encuentran un problema mucho mayor que el que los exámenes complementarios pudieron detectar: una tumoración con metástasis en otros órganos, el desprendimiento de un trombo, mayor necesidad de anestesia. En este caso, es comprensible que el médico no tiene responsabilidad en el daño que esto acarrea para el paciente, sin embargo, cuando por falta de habilidad, conocimientos o problemas del cirujano por temblores en sus manos provoca un accidente quirúrgico, éste no puede ser eximido de responsabilidad, lo mismo que cuando, se olvida parte, aunque sea mínima del material empleado, o no se ha administrado correctamente el volumen y tipo de anestésico de acuerdo con las características del paciente.
Es conocido que en intervenciones odontológicas han sido extraídas dientes que han estado sanos, quedando aquellos que estaban en mal estado, al igual que la realización de implantes ha sido un fracaso por errores técnicos que han sido cometidos por el profesional.
No son pocos los casos que en los servicios de ortopedia la inmovilización no se haya realizado bien y posteriormente cuando el yeso ha sido retirado esto se hace evidente y el paciente tiene que sufrir operaciones para que se puedan corregir esos errores.
En los servicios de oftalmología, la graduación incorrecta de los lentes provoca malestar en los pacientes que inicialmente piensa que su problema de visión se ha agravado y requiere de nuevas consultas y graduaciones para lograr ver bien. Sin embargo, no se podría culpar al oftalmólogo por el fracaso de una operación en la que el paciente no cumple con todas las recomendaciones del posoperatorio.
En el campo de la fisiatría es posible comprobar si la fisioterapia indicada al paciente es la adecuada al problema de salud que tiene o si por el contrario hay aspectos que debían ser
tomados en cuenta como son la presencia de otras patologías, la edad, el sexo o cualquier otra
variable que requiere ser observada a la hora de establecer el tratamiento.
Con los ejemplos anteriores, se desea insistir, en que es posible delimitar de acuerdo a los protocolos establecidos por las especialidades donde la responsabilidad del daño generado recae sobre el personal de la salud, el paciente, o es producto del azar o de variables ajenas al acto asistencial. De esta forma colocar al responsable frente al hecho y no buscar un culpable donde no lo hay como muchas veces sucede por ambas partes.
Ante toda esta situación en que los servicios médicos y su calidad han quedados expuestos a la opinión pública, los galenos aceptan la responsabilidad que le toca pero también responsabilizan a la presión de los ciudadanos y a los intereses económicos de la industria. Los primeros no quedan satisfechos y cuestionan la capacidad médica si no reciben un tratamiento, que forma parte de la importancia que se le ha concedido a su problema de salud. (Infosalus.com, 2018)
Otras tantas complicaciones están asociadas a cirugías y tratamientos estéticos, donde las personas están dispuestas a enfrentar determinados riesgo con tal de estar en armonía con su imagen corporal, y claro está que en ello tiene que estar implicado un profesional de la salud que debe respetar la autonomía que tiene la persona.
La industria farmacéutica es algo más complicado porque encierra un interés económico que parte del consumo de los productos que produce y por tanto gasta cuantiosos recursos en la publicidad para que las ventas aumenten gracias a la aceptación. Muchas personas consumen esos productos por iniciativa propia y en oportunidades pueden interactuar con los principios
activos de medicamentos incluidos en tratamientos que si han sido prescriptos por los
facultativos.
De lo planteado con anterioridad no sería justo responsabilizar a los médicos, sin embargo no puede ocurrir igual en los casos en que se realice un mal diagnóstico y por tanto el tratamiento no sea el correcto para el padecimiento del paciente, o en la situación que se haga un buen diagnóstico pero al fijar el tratamiento no tenga en cuenta las característica del paciente que pueda alertar en cuanto a la restricción en el consumo de un determinado medicamento.
Hasta aquí hemos tratado las iatrogenias que pueden ser menos complejas de detectar porque aún en los casos de deceso, la anatomía patológica puede esclarecer las causas de la muerte.
Un tipo de iatrogenia, a la que menos se brinda atención y que sin embargo puede tener daños irreversibles e incluso durar por toda la vida es la de tipo psicológica.
La iatrogenia psicológica es aquella que se deriva del proceso de comunicación que actúa sobre la subjetividad del paciente y genera una afectación en la personalidad, ésta no está sujeta a una situación asistencial determinada. De ella están reconocidas: la se produce en el marco de la relación médico paciente, durante la entrevista, en el uso de la información y durante la docencia y la investigación.
Es obvio que, para este tipo de iatrogenia, cuando hablemos de la relación médico paciente tendremos en cuenta el vínculo que se establece entre el médico y el paciente, si se logra establecer un rapport, si hay una aceptación recíproca. Tomando como ejemplo un paciente
ingresado, si el médico es distante o poco accesible al enfermo, si no lo puede llamar por su
nombre, si no le brinda apoyo emocional es lógico que no se pueda hablar de una buena relación, lo cual afectará al enfermo en su proceso de recuperación.
La entrevista médica tiene particularidades propias por las diferentes etapas en la que se desarrolla y en cualquiera de ellas se puede generar iatrogenia de tipo psicológica. Veamos cada una de ellas:
La recepción: es el momento en que entran en contacto dos personalidades y tiene un valor indiscutible para una posible aceptación o rechazo, el fenómeno de la primera impresión, en esta circunstancia alcanza una importancia extraordinaria teniendo en cuenta la ansiedad, la inseguridad y las reservas con que generalmente llega el paciente a la entrevista. Cuando el médico se levanta para saludar al paciente e invitarlo a pasar y sentarse genera un efecto positivo. Todo lo contrario ocurre en el caso que el médico permanece sentado con la vista puesta en sus papeles.
La identificación: Durante la misma se evita cometer iatrogenia si el médico muestra una actitud de respeto, sin mostrar sorpresas ante algún dato como pudiera ser la edad, la ocupación o el estado civil, de modo tal que pudiera generar algún tipo de idea errónea en el paciente.
Interrogatorio: El médico debe conocer que cualquier pregunta indiscreta puede generar una conducta defensiva en el paciente que puede provocar que el mismo pierda la confianza y decida no continuar atendiéndose con él. Es por esa razón que es tan importante crear un ambiente de confianza y seguridad.
Examen físico: Es la etapa de la entrevista con mayor valor para el paciente, donde
existen conductas médicas que deben ser respetadas para evitar la iatrogenia, entre ellas están: cuidar el pudor de la persona, no hacer comentarios inadecuados sobre cualquier marca que pueda tener en su cuerpo, y no hacerlo más extenso de lo necesario.
Exámenes complementarios: Una manera de generar iatrogenia en el paciente es cuando se indican más exámenes de los que son necesarios pues generan preocupación, y en caso contrario cuando es el paciente quien solicita algún tipo de examen, que es innecesario de acuerdo con el criterio profesional, lo conveniente es que se le dé una explicación convincente que lo haga desistir de esa idea porque de lo contrario tratará de buscar otro especialista que lo satisfaga.
Información: Lo más importante para evitar la iatrogenia y el deterioro con el paciente ante un diagnóstico desfavorable es no engañarlo, pero decir la verdad no de manera cruel. Las explicaciones del médico y su retroalimentación por parte del paciente evitan el daño en el momento de seguir el tratamiento.
Medidas terapéuticas: Tienen que estar de acuerdo a las características del paciente. Una seria iatrogenia es el tratamiento inseguro porque el médico no ha logrado confirmar el diagnóstico. En esta etapa otra de las iatrogenias que se encuentra presente está relacionada con las recetas que son ilegibles o que puede confundir un medicamento con otro creando un serio riesgo u obligando al paciente a volver. De manera parecida está el hecho de la escritura incomprensible para el paciente que entrega el médico en sus recomendaciones para la realización del tratamiento. (Starfield, 2012)
La despedida: No se debe subestimar su valor para la reafirmación del tratamiento y la
fijación de la próxima consulta.
El uso de la información está considerado como un elemento generador de iatrogenia cuando no se maneja cuidadosamente, hay que decir que puede causar daño en un grado superlativo. En más de una oportunidad una información sensible, relacionada con el mal pronóstico de una enfermedad o limitaciones asociadas ha sido el motivo para una conducta suicida. Por esa razón el médico debe conocer bien al paciente, saber de los recursos personológicos y las redes de apoyo con las que cuenta antes de brindarle ese tipo de información.
De manera similar puede causar iatrogenia, no solo una información excesiva, sino también una información escasa que le impide valorar al enfermo su situación y poder determinar conductas al respecto. Un caso de iatrogenia psicológica por mal uso de la información, es aquella que se manifiesta cuando el médico da una explicación con términos técnicos y científicos a un enfermo que carece de los conocimientos necesarios para su comprensión.
También constituye una iatrogenia, dar falsas expectativas de mejoría a un paciente cuando se conoce que tiene una enfermedad en una fase terminal, con relación a ello, en países como Argentina, el solo hecho de anunciar o prometer la curación de una enfermedad se considera un delito de charlatanismo, previsto y penado en el art.208 inc.2º del Código Penal. (medicinalegal, s/f)
Sin tener la intención de que ocurra también se puede producir iatrogenia en la docencia y
la investigación, esto puede estar presente cuando un profesor de medicina desea presentar un caso con fines docentes y el paciente se opone porque desea mantener su privacidad. Cuando esto ocurre, lo mejor es no insistir sin hacer censura al paciente.
En la investigación puede estar asociada a una nueva técnica o uso de medicamento, que para que no sean considerados sus efectos como iatrogenia debe obtenerse la aprobación por parte del paciente. En cualquier tipo de ensayo clínico debe informarse a los participantes de los riesgos y beneficios que pueden estar presentes.
Los estudios sobre la iatrogenia son numerosos en busca de una mayor precisión y darle un marco legal que permita determinar la responsabilidad, es por tal razón que en España las organizaciones médicas han pedido que se apruebe ya el baremo de daños sanitarios que incremente la seguridad jurídica, lo cual permitirá contar con una tipificación de los daños generados por iatrogenias en los pacientes, que demuestren estar basadas en el error médico y una tarifa de la indemnización que deben recibir las personas afectadas.
Como se ha podido apreciar por todos los argumentos expuestos, la iatrogenia es fenómeno asociado a la práctica médica que no desaparecerá definitivamente, como tampoco podrá erradicarse el error médico por estar asociado a la conducta humana, y la única posibilidad real que existe es trabajar en su disminución, lo cual debe ser el objetivo principal.
Partiendo de lo anterior se puede afirmar que la manera más efectiva de contrarrestar la
iatrogenia es conocerla, profundizando en las diferentes formas en las que se puede presentar, así como tener un espíritu crítico y reflexivo ante cualquier conducta que se deba tener con el paciente. El médico siempre debe tener presentes su responsabilidad y compromiso, y nunca olvidar que la salud y la integridad de las personas dependen de conducta. Esto último debe complementarse con una mayor capacitación de las personas acerca de este fenómeno que les atañe tan de cerca y que en oportunidades contribuyen de manera inconsciente en su aparición.
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