RESUMEN
Los eventos de cefalalgia experimentados
posterior a la realización de una anestesia
lumbar epidural para
el
manejo del dolor durante el trabajo de parto y/o cesárea son correlacionados
a la eventual perforación de la duramadre, es una de las complicaciones reportadas con mayor
frecuencia, el defecto dural se resuelve de forma espontánea casi siempre. Aún pequeñas cantidades de salida del líquido cefalorraquídeo, pueden provocar cuadros migrañosos fuertes y persistentes,
refractarios a
cuantos tipos de
tratamientos analgésicos se
puedan aplicar,
hasta que no se remueva la causa primaria, constituida por la descompresión del conducto medular y
por ende del sistema
ventricular cerebral. Existen diversos protocolos del manejo de cefalea postpunción de duramadre, uno de
ellos es de manejo conservador,
el
cual es una estrategia a
corto plazo y está basado en la administración de líquidos, reposo en cama, antinflamatorios no esteroideos,
morfina epidural, triptanos y
cafeína. El parche hemático
epidural (PSE) es un procedimiento para tratar el dolor de
cabeza
causado por
la fuga de fluido cefalorraquídeo.
Para crear
un parche
hemático, el médico inyecta una
pequeña cantidad de sangre en el espacio epidural alrededor del canal espinal, cerca del sitio de la punción previa. A medida que la sangre se coagula, forma un “parche” que sella el sitio y
detiene la fuga de fluido cefalorraquídeo. En
caso de fallo del primer PSE, o si tras un alivio inicial los síntomas reaparecen, se realizará un nuevo
PSE, intentando localizar el
sitio
de la fístula con cisternografía o mielografía para realizar el parche
lo más cercano posible
a la lesión, otros autores recomiendan aplicar un parche
en
la región lumbar y
si no
es efectivo realizar un segundo parche sanguíneo en la zona torácica,
demostrando que el parche
sanguíneo epidural es un tratamiento eficaz aun cuando no se localice la fuga. La metodología usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno
y relevante desde
el
punto de vista científico y actualizado que enriquezca el análisis del tema planteado en este artículo.
Palabras Claves: Derrame de Líquido Cefalorraquídeo; Cefalea Post Punción Dural; Parche
Hemático Epidural; Migraña; Tratamiento Conservador no
Alivia.
ABSTRACT
The events of cephalicgia experienced after performing
epidural lumbar anesthesia for pain management during
labor
and / or caesarean section are correlated to the eventual perforation of
the dura, is one of the most frequently
reported complications, the defect Dural resolves spontaneously almost always. Even small amounts of cerebrospinal fluid outlet can cause strong and persistent migraine symptoms, refractory to how many
types of analgesic treatments can be
applied, until the primary cause is removed, consisting of decompression of the medullary
canal and hence of the ventricular system cerebral. There are several protocols for
the management of
post-puncture dural headache, one of which is conservative, which is a short-term strategy
and
is based on the administration of fluids, bed rest, non-steroidal anti-inflammatory drugs, epidural morphine, triptans and caffeine. The
epidural blood patch (PSE) is a procedure
to treat the
headache caused by the leakage of cerebrospinal fluid. To create a blood patch, the doctor injects a small amount of blood into the epidural space
around the spinal canal, near
the site of the previous puncture. As the blood coagulates, it forms a "patch" that seals the site and stops the leakage
of cerebrospinal fluid. In case of failure of the first PSE, or if after an initial relief the
symptoms reappear, a new PSE will be performed, trying
to locate the fistula site with
cisternography or myelography to make the patch as close as possible to the lesion, other authors
recommend apply a patch in the lumbar region and if it is not effective to make a second blood patch in the thoracic area, demonstrating
that the epidural blood patch is an effective treatment even if the leak
is
not
located. The methodology used
is
descriptive, with a documentary
approach that is, reviewing sources available on the web, such as google scholar, with timely and
relevant content from the
scientific and updated point of view that enriches the
analysis of the topic raised in this article.
Key Words:
Spinal Fluid Effusion;
Post-Dural Puncture Headache; Epidural Blood Patch;
Migraine; Conservative Treatment Does not Relieve.
Introducción.
Los
dolores de cabeza por punción lumbar ocurren frecuentemente en personas que se
someten a una punción en la columna vertebral (punción espinal)
o a una anestesia
intradural. Ambos procedimientos requieren una punción en la membrana dura que recubre la médula
espinal y en la raíz de los nervios lumbares y sacros, que se encuentran en la parte inferior de la columna vertebral. La mayoría de los dolores de cabeza por punción se resuelven solos sin
ningún tratamiento. Sin embargo, es posible que
los dolores de cabeza por punción lumbar intensos que duran más de 24 horas o más necesiten
tratamiento.
Los síntomas del
dolor de cabeza posterior a una punción
lumbar son los siguientes:
· Dolor sordo y pulsátil cuya intensidad
varía de leve a incapacitante.
· Dolor que por lo general empeora cuando te sientas o te pones de pie, y que disminuye o
desaparece cuando
te
recuestas.
Acudir al médico si siente
dolor de
cabeza (migraña) después de someterte a una punción lumbar o de recibir anestesia lumbar, en especial si el dolor de cabeza empeora cuando te sientas
o te pones de pie. Los dolores de
cabeza
por punción lumbar
son provocados por la pérdida de líquido cefalorraquídeo a
través del orificio de punción en la membrana dura (duramadre) que rodea
la médula espinal. Esta pérdida disminuye la
presión que ejerce el líquido cefalorraquídeo sobre
el cerebro y la médula espinal,
lo que produce dolor
de cabeza.
Existen varios tratamientos para
combatir este padecimiento desde los más conservadores como té, analgésicos,
reposo, entre otros y
otros invasivos como el parche hemático epidural que serán abordados en el presente artículo. En raras ocasiones,
el paciente podría
correr el riesgo de
infección en el área de la inyección. Sin tratamiento, el líquido cefalorraquídeo puede continuar
filtrándose. Esto puede aumentar
el
riesgo de
infección. Su dolor de cabeza
podría conllevar a un coágulo sanguíneo cerca del cerebro.
Metodología.
Esta investigación está dirigida al estudio del “Parche hemático
epidural en el tratamiento de
la cefalea postpunción dural”. Para realizarlo se usó una metodología tipo descriptiva, con un enfoque documental, es decir,
revisar
fuentes disponibles en la red, como google académico, con
contenido oportuno y relevante desde el punto de vista científico para dar respuesta a lo tratado
en
el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las mismas
pueden ser consultadas al final,
en la bibliografía.
Resultados.
La
médula espinal
está rodeada por tres meninges: duramadre, aracnoides y piamadre. Estas membranas rodean, apoyan y protegen la médula espinal y las raíces
nerviosas espinales, incluyendo los de la cola de caballo, y contienen el cristosarcoma
filoides (CSF) en la
que se suspenden estas estructuras. La duramadre
espinal;
un
tejido
conectivo de colágeno vascularizado
densa con
algunas fibras elásticas,
es la membrana
más
externa que
cubre la médula espinal. La duramadre de la médula se separa del hueso periostio cubierto y los ligamentos que forman las paredes del canal vertebral por el espacio epidural (Rodriguez, 2019).
Los
eventos de cefalalgia experimentados posterior
a la realización de
una anestesia lumbar epidural para
el
manejo del dolor durante el trabajo de
parto y/o cesárea
son correlacionados
a la eventual perforación de
la duramadre, con una estadística en la paciente obstétrica (0.5 a 2% de los bloqueos epidurales) del total de las pacientes tratadas con este
método de anestesia
epidural (Ordaz, Diciembre
2018). Es una
de las complicaciones reportadas con mayor frecuencia, el defecto dural se resuelve
de forma espontánea casi siempre, suele presentar mayor
morbilidad en un gran porcentaje de
las pacientes afectadas debido a la cefalea postpunción de duramadre, hasta en el 70 a 85%
de los casos (dependiendo de
las características fisiológicas de cada paciente) y
la cual en ocasiones resulta ser incapacitante, extendiendo la
duración
de la estancia hospitalaria.
Los criterios definidos por la International Headache Society para diagnóstico de CPPD
se
dividen en 4 y utiliza la clínica del
paciente (Carrillo,
2016):
· Cefalea intensa, con dolor sordo, no pulsante, generalmente de localización frontooccipital, que empeora los primeros 15 minutos después de levantarse y mejora en
15 minutos después de cambiar a posición decúbito supino;
con presencia de al menos
uno de los siguientes síntomas: rigidez de cuello, tinnitus, hipoacusia, náuseas y/o
fotofobia.
· Que se haya realizado
punción lumbar.
· Cefalea dentro de
los primeros 5 días
posterior a la punción.
· Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a tratamiento eficaz.
Entre las complicaciones comunes
se presentan problemas visuales,
comúnmente diplopía por
disfunción del músculo extraorbicular, parálisis de los nervios
intracraneales III, IV y VI, siendo el abducens el más
afectado, ya que presenta el trayecto intracraneal más largo. Otra alteración es en la
audición como resultado de interferencia entre la
interconexión del líquido cefalorraquídeo
(LCR) con el espacio perilinfático a través
del
acueducto coclear.
La
fisiopatogénesis de la enfermedad consta en una pérdida
de líquido céfalo raquídeo debida al defecto dejado por
la accidental perforación de
la duramadre con la aguja
utilizada para
suministrar la sustancia analgésica
o anestésica en el espacio epidural, previo a
un procedimiento quirúrgico. Aún pequeñas cantidades de
salida
del
líquido cefalorraquídeo, pueden provocar
cuadros
migrañosos
fuertes y persistentes, refractarios a cuantos tipos
de
tratamientos analgésicos se puedan aplicar, hasta que no se remueva
la
causa primaria, constituida por la
descompresión
del
conducto medular y por ende del
sistema ventricular cerebral.
La sintomatología clásica que se
presenta de
forma secundaria a punción consiste en
cefalea frontooccipital de tipo postural, náusea, vómito, tinnitus, hipoacusia, rigidez de nuca y
diplopía, que suele presentarse
desde
12 hasta 48 horas después del procedimiento. En algunos estudios se ha encontrado que se presenta con mucha frecuencia cefalea crónica y dolor lumbar
posterior asociado a una punción dural con aguja de Tuohy 17 G, por lo que se piensa pueden
formar parte de la sintomatología (Ubertini, 2013). Los efectos neurológicos adversos debidos a
la punción
neuroaxial son generalmente
transitorios.
Complicaciones
de
tipo infeccioso (arachnoiditis, meningitis y abscesos) son poco probable siempre y cuando se realice una adecuada antisepsia de la piel previa al
procedimiento.
Existen diversos protocolos del manejo de cefalea postpunción de duramadre, uno de
ellos es de manejo conservador, el cual es una estrategia a corto plazo y
está basado en la
administración de líquidos, reposo en cama, antinflamatorios no esteroideos, morfina epidural, triptanos y cafeína, medidas que no han mostrado evidencia estadísticamente significativa para disminuir la
incidencia de cefalea postpunción, a diferencia del tratamiento
basado en el parche
hemático, que en la actualidad resulta ser más efectivo y que es considerado como el estándar de
oro en el tratamiento.
En los últimos años, se ha reportado el uso de morfina epidural y administración de
pregabalina y gabapentina para la reducción de la gravedad del dolor asociado a punción dural
con
buenos resultados. Existen también reportes del uso de cosintropina, una forma sintética de
la hormona adrenocorticotropa, con la cual se
observó en un estudio que
se llegó a presentar
una disminución de hasta el 30% de las
molestias originadas por
la punción de duramadre. Sin
embargo, ninguno
de
los tratamientos anteriores ha demostrado tanta efectividad para la remisión de
los síntomas como el parche hemático, por tal motivo se podría seguir considerando como el de elección para la remisión definitiva de la sintomatología cuando fracasen las medidas conservadoras o la sintomatología sea muy intensa. La figura N°1 resume el manejo de esta problemática.
Figura N° 1.
Flujograma propuesto
para
manejo de pacientes con
sospecha de síndrome de hipertensión intracraneal
espontánea
Fuente: (Vidal,
2018)
El efecto terapéutico
posterior
a
la
administración del
parche hemático suele
ser inmediato y
se piensa que es condicionado por el aumento transitorio de la presión intracraneal (PIC), la cual se ha establecido tras asociar el aumento del diámetro de la vaina del nervio óptico
posterior a la administración de volumen en el espacio epidural, y el efecto a largo plazo tiene
que ver con el sellado del defecto dural por la sangre inyectada. (Sesgado, 2011) Existe también la teoría de que el efecto terapéutico único del parche hemático posterior a lesión incidental de duramadre está condicionado únicamente por taponamiento en el defecto dural, el cual se ha
precisado
mediante resonancia magnética e impide que exista fuga
del líquido cefalorraquídeo.
Parche hemático Epidural
El parche hemático epidural (PSE) es un procedimiento para tratar
el
dolor de cabeza
causado por la fuga
de fluido cefalorraquídeo. Esta complicación puede ocurrir después de
una punción espinal, una anestesia epidural para el trabajo de parto u otro procedimiento que
requiera de punción lumbar. Para crear un parche hemático, el médico inyecta una pequeña
cantidad de sangre en el espacio epidural alrededor del canal espinal, cerca del sitio de
la punción previa. A
medida que la sangre se coagula, forma un “parche” que sella el sitio y detiene la fuga de fluido
cefalorraquídeo (Anestesia
Chile, 2010).
Figura N° 2. Parche Hemático
Epidural
Fuente: (Neff,
2015)
Antes del procedimiento
· Su médico le hará
una exploración física minuciosa y le explicará
los riesgos y beneficios del
procedimiento.
· Informe sobre todas las
alergias al
médico.
· Deberá firmar
un consentimiento informado.
· Consiga que alguien lo transporte
hasta su casa.
· Se le
indicará que no coma ni beba entre 2 y 6 horas antes del
procedimiento.
· Si fuera posible, se le indicará que deje de tomar aspirina,
antiinflamatorios, ciertos suplementos como por ejemplo vitamina E y anticoagulantes 10 días antes del procedimiento.
Hable sobre la interrupción de estos medicamentos con
su médico.
· Posiblemente, se le indicará
que evite ciertos suplementos herbarios antes
del procedimiento,
como el aceite de pescado.
· Tome cualquier
otro medicamento
de forma habitual.
Descripción del procedimiento
En la sala
de operaciones, se
insertarán dos vías intravenosas (agujas) en los brazos para administrar medicamentos y líquidos y para extraer sangre. Posiblemente, le administren un sedante para
aliviar
la ansiedad. Usted se recostará sobre la camilla
boca abajo. El médico le
limpiará e higienizará la espalda. Una máquina para radiografías ayudará al médico a dirigir una
pequeña aguja al área donde
se está perdiendo el líquido cefalorraquídeo. Se
inyectará una
solución de contraste y se realizarán más radiografías. El médico extraerá una pequeña cantidad de sangre y la inyectará en
el área correcta en
la columna. Esto coagulará, o sellará,
la pérdida.
La actividad fibroblástica ocurre dentro de las primeras 48 horas, el depósito de colágeno
en
2 semanas y la formación de la cicatriz en tres meses. La cantidad de sangre necesaria para
realizar un parche eficaz es variable según los distintos trabajos. Un estudio prospectivo evalúa
la eficacia de diferentes volúmenes administrados. Se
recomienda entre
10 y 15
ml
como volumen suficiente para aumentar la presión de líquido céfalo raquídeo y
prevenir su fuga. Este volumen se
puede extender
de 8
a 10 segmentos del sitio de la colocación (un
promedio de seis segmentos en dirección cefálica y tres caudales), con una magnitud media de 1 segmento espinal
por cada 1,6 ml de sangre. Cantidades mayores resultarían innecesarias y
podrían estar relacionadas con una mayor incidencia de complicaciones
y volúmenes menores de 10 ml con un mayor número de fracasos y recurrencia de la cefalea
(López,
2003).
Cuidados después de la
cirugía
En el
hospital (Neff, 2015):
· Lo llevarán a una sala de recuperación durante
unas
horas.
· Le indicarán
que permanezca acostado
y quieto.
· Lo controlarán y le administrarán líquidos
por vía intravenosa.
· Después
de unas horas, le indicarán
que
se levante y se desplace lentamente.
En el hogar
Cuando regrese
a casa, haga lo siguiente para ayudar
a asegurar
una recuperación sin problemas:
· Continúe
el reposo en
la
cama
y realice
movimientos suaves graduales durante las primeras 24 horas.
· Durante los primeros dos o tres días, evite realizar movimientos bruscos, levantar objetos y
realizar actividades
físicas agotadoras.
· Ingiera muchos líquidos. Puede consumir una dieta normal.
· Retome sus actividades
según las tolere.
· Asegúrese de seguir
las
indicaciones
del médico.
Después de salir del hospital, comuníquese
con
su médico si se presenta cualquiera
de las siguientes situaciones:
· Dolor o molestias que
no desaparecen
(después de 24 horas).
· Signos
de infección, incluso fiebre y escalofríos.
· Adormecimiento, debilidad o sensaciones inusuales en
las extremidades.
· Problemas
para orinar o defecar.
· Cuello
rígido.
El parche epidural lumbar es efectivo en el 90% de los casos, debiendo esperar al menos
24 horas para
valorarlo. En caso de fallo del primer PSE, o si tras un alivio inicial los síntomas reaparecen, se
realizará un
nuevo PSE, intentando localizar el
sitio
de la fístula con cisternografía o mielografía para realizar el parche lo más cercano posible a la lesión, lo cual ha demostrado
tener una mayor efectividad en la resolución de los síntomas. Otros autores recomiendan aplicar
un parche en la región lumbar y si no es efectivo realizar un segundo parche sanguíneo en la zona torácica, demostrando
que el parche sanguíneo epidural es un tratamiento
eficaz aun cuando no se localice la fuga
(Carrillo,
2016).
Las tasas de éxito más bajas podrían reflejar punciones dúrales por agujas de mayor
calibre. En los estudios obstétricos fue necesario un segundo parche hasta en un 29%
de las pacientes. El PHE debería indicarse en los casos de
cefalea moderada o severa resistente al
tratamiento conservador más allá de
las primeras 24-48 horas. El momento óptimo no se ha
determinado aunque la actitud expectante
incrementa el tiempo de estancia en el hospital
y el riesgo de reingreso. El volumen óptimo de sangre autóloga
no se ha determinado. La
mayoría de
los anestesiólogos reconocen que los 2-3 ml de sangre originalmente
descritos por Gormley son insuficientes, y se han propuesto volúmenes medios que oscilan entre 7 y 30 ml (Rodriguez,
2019).
Conclusiones.
La cefalea postpunción dural
es una complicación de
la punción de
la duramadre
realizada
para
propósitos diagnósticos
o terapéuticos o accidentalmente, como una
complicación de la anestesia
epidural. Es el resultado de un escape
de líquido cefalorraquídeo a
través del orificio de la duramadre y los consiguientes niveles de líquido reducidos en el cerebro y la médula espinal. El inicio
se
produce generalmente a los 2 días como
cefalea grave e incapacitante y
que empeora normalmente con el movimiento, y
estando sentado o de pie, y
se alivia en
cierto
modo estando acostado.
La
hidratación oral continúa siendo un tratamiento popular para la cefalea postpunción dural y se han probado sustancias como cafeína, cosintropina y sumatriptán. No obstante, el tratamiento conservador es relativamente ineficaz. Por la persistencia y
gravedad del malestar conviene aplicar el parche hemático epidural, es un procedimiento para tratar el dolor de cabeza causado por la fuga de fluido cefalorraquídeo. Para crear
un parche hemático, el médico inyecta
una pequeña cantidad de sangre en el espacio epidural alrededor del canal espinal, cerca del sitio
de la punción previa. A medida que la sangre se coagula, forma un “parche” que sella el sitio y
detiene la fuga de fluido cefalorraquídeo.
Es importante recordar los
factores que
propician la cefalea
postpunción
dural, en
especial el calibre
de la aguja que se utiliza para la anestesia epidural, puede condicionar sintomatología severa. Las nuevas agujas espinales y epidurales están diseñadas para reducir el tamaño del orificio de la duramadre y
tratar de disminuir la fuga de líquido cefalorraquídeo. Las tasas
de éxito más bajas podrían
reflejar punciones dúrales
por agujas
de mayor calibre.
En raras ocasiones,
el paciente
podría
correr riesgo de infección en
el área
de
la
inyección. Sin tratamiento, el líquido cefalorraquídeo
puede continuar filtrándose, esto puede
aumentar el riesgo de infección. Su dolor
de cabeza podría conllevar a un coágulo sanguíneo cerca del cerebro. Si la fuga es severa, el paciente corre el riesgo de sufrir de convulsiones y hasta podría morir. Podría requerir de
otro procedimiento de parche
hemático
epidural si la
cantidad de líquido cefalorraquídeo
que se fugó es grande como se explicó en este artículo.
Adicionalmente podría
requerir de cirugía para reparar a la duramadre. Acuda a su especialista
de confianza
ante cualquier
padecimiento
de
salud,
aclare todas sus dudas
referidas a las opciones
de tratamiento que mejor se adecuen
a su
padecimiento.
Bibliografía.
Anestesia Chile. (19 de Abril de 2010). ¿Qué es un parche de sangre?
Obtenido de Anestesia
Chile: https://www.anestesiachile.cl
Carrillo, O. (2016). Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción de duramadre. Revista
Mexicana de Anestesiología, 39(3),
205-212.
López, F. (2003).
Parche sanguíneo epidural como tratamiento de un cuadro
de hipotensión intracraneal
espontánea. Revista
de la Sociedad Española del Dolor, 10(8), 511 - 515.
Neff, D. (Junio
de 2015). Parche Sanguíneo Epidural. Obtenido
de Cancer Care
of Western New
York:
https://www.cancercarewny.com
Ordaz, A. (Diciembre
2018). Volúmenes bajos para la
realización de
parche hemático
como tratamiento
defi nitivo de la cefalea
postpunción de duramadre en pacientes obstétricas
mexicanas. Revista Mexicana
de Anestesiología Vol. 41.
No. 4, 263 - 267 https://www.medigraphic.com.
Rodriguez, G. (2019). Tratamiento
en pacientes con
cefalea postpunción dural. Revista
Científica de Investigación actualización
del mundo de las Ciencias, 3(3), 821 -
841.
Sesgado, M. (2011). Analgesia epidural obstétrica: fallos y complicaciones neurológicas de la técnica. Revista de la Sociedad Española del Dolor,Volumen.18 No.5, http://scielo.isciii.es.
Ubertini, A. (2013). Parche hematico epidural en migraña post anestesia epidural y neuro axial:
riesgos versus beneficios.
Revista medica
de
costa rica y centroamerica,
LXX(605), 5 - 7.
Vidal, P. (2018). Parche de
sangre epidural torácico,
de alto volumen, para el tratamiento del
Síndrome de Hipotensión Intracraneana Espontánea secundario
a fuga cervical de
líquido cefalorraquídeo, ¿mejora el período asintomático?. Reporte de caso. Revista Chilena
Anestesiologia, 47(1), 31 -
36.
