Paul Ricardo
Vilatuña Fustillos a; Elizabeth Yolanda Revelo Hidalgo b; Jessica
Paola Morocho
Quinchuela c; Tatiana Estefanía
Pérez Bravo d
Valoración de la función
renal
en el
embarazo
Assessment
of renal function in pregnancy
Revista Científica
Mundo de la Investigación
y el Conocimiento.
Vol. 3 núm.3, septiembre,
ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 68-81
DOI: 10.26820/recimundo/3.(3).septiembre.2019.68-81
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/510
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
Editorial Saberes del
Conocimiento
Recibido: 15/05/2019 Aceptado: 23/06/2019 Publicado:
30/09/2019
Correspondencia: agispaulrvf@hotmail.com
a. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; agispaulrvf@hotmail.com
b. Médico General; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; elisept24@gmail.com
c. Médico General; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; jessmorocho@gmail.com d. Médico General; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; taty_perezb@hotmail.es
RESUMEN
El período
de embarazo es la etapa
más hermosa e importante
de la
mujer, no obstante, los cambios que sufre el organismo durante ella la hacen susceptible de algunas complicaciones. Una de las enfermedades más comunes
que se desarrollan o se complican con el embarazo son los problemas
renales.
El
objetivo
fundamental
de este
estudio
es plasmar
los principales métodos que sirven para evaluar la función renal en la embarazada. El diseño de investigación
que se llevó a cabo es de tipo documental o bibliográfico. La evaluación constante de la función renal, ya sea en pacientes sanas o con enfermedad renal previa,
resulta fundamental para evitar
complicaciones en la mujer embarazada y
el
feto. La creatinina, la ecografía renal y
el comportamiento de la presión arterial,
son factores resaltantes en la valoración renal de la
gestante.
Por último, la valoración de
la función renal debe realizarse por
medio de una atención
interdisciplinaria conformada por obstetras
y nefrólogos principalmente, y en algunos casos donde se encuentran presentes enfermedades crónicas o enfermedades renales previas, es requerida
la atención de manera conjunta de endocrinólogos, cardiólogos, reumatólogos, y cualquier otra especialidad
que garanticen
el mejor cuidado de la paciente
en gestación.
Palabras
Claves: Valoración; Función Renal; Embarazo; Enfermedad.
ABSTRACT
The
pregnancy period is the most beautiful and important stage of women, however, the changes
that the body undergoes during it make it susceptible to some complications. One
of the most common diseases that develop or complicate with pregnancy are kidney problems. The main
objective of this study is to capture the main methods
used to evaluate renal function in pregnant women. The research design that was carried out is documentary or bibliographic. Constant
evaluation
of renal function, either in healthy patients or with previous renal disease, is essential
to avoid complications in pregnant women and the fetus. Creatinine, renal ultrasound and blood
pressure behavior are prominent
factors in the renal assessment of the pregnant woman. Finally, the assessment of renal function must be carried out through interdisciplinary care consisting mainly
of obstetricians and nephrologists, and in some cases where chronic diseases or previous renal diseases are present, joint attention by endocrinologists, cardiologists is required, rheumatologists, and any other specialty that guarantees the best care of the pregnant patient. Keywords: Assessment, Function, Renal, Pregnancy, Disease.
Key
Words:
Assessment; Renal Function; Pregnancy; Disease.
Introducción.
El período de
embarazo es
la etapa más hermosa e importante
de las mujeres, no obstante, los
cambios que sufre el
organismo durante ella la hacen susceptible de algunas complicaciones.
Es posible que estas complicaciones se presenten debido a un problema de salud previo al
embarazo o desarrollar una
condición durante el mismo. Dentro
de las enfermedades más
comunes que se desarrollan o se complican con el embarazo se encentran los problemas renales.
(Biblioteca Nacional
de Medicina de los
Estados Unidos, 2019)
Una mujer sana puede desarrollar diversas afecciones renales durante el periodo de
gestación, que pueden ir desde las formas más leves, sin consecuencias como es el caso de la
infección de vías urinarias, hasta presentar una enfermedad renal aguda que implica
riesgos tanto
para el feto como para la gestante; o bien puede llegar a padecer, previo al embarazo, una
enfermedad crónica, ya sea renal o de
otra índole, que podrían intervenir en el término natural de
la gestación, ponen en riesgo la vida de la madre y la del feto, o bien podrían traer consecuencias
graves
a largo plazo
para la mujer
embarazada.
Las enfermedades renales (ER)
pueden
ser
subdivididas en agudas
o
crónicas.
Para
Flores, Chung, Veletanga, &
Carbo (2019) La insuficiencia renal aguda “es un síndrome que se
caracteriza por una disminución
brusca (horas, semanas) de la función renal y posteriormente
retención nitrogenada”. De esta enfermedad se pueden derivar complicaciones tales como:
insuficiencia cardiaca, pericarditis, arritmias, hemorragia digestiva
alta, edema
pulmonar, neumonía,
distrés respiratorio
del adulto, convulsiones, confusión, coma, entre otros. (p.
142)
Por otra parte,
la enfermedad
renal crónica se conoce como el síndrome que se caracteriza por una persistente variación en la estructura o la función renal, la cual se encuentra presente por
un periodo mayor de tres meses, y con repercusiones en la salud de la persona. Se estima que esta enfermedad afecta a cerca del 10% de la población mundial. Es prevenible
sin embargo no tiene cura, generalmente es progresiva,
silenciosa y se caracteriza
por no presentar síntomas sino hasta etapas avanzadas, en cuyos casos el tratamiento es altamente invasivo y costoso. (Organización Panamericana de la
Salud, 2015)
La
Organización Mundial de la
Salud (2012) en su Guía para
la aplicación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) a las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE-MM describe la insuficiencia renal como una afección que
constituyen causa
improbable de muerte pero que puede contribuir a los eventos que la desencadenan (afección contribuyente) y
que es preciso documentar esta como cualquier otra complicación que lleven
a la defunción de la embarazada
y/o su producto,
ya que
podría colaborar
en el
desarrollo de
protocolos de tratamientos
para su prevención en
el futuro.
El presente estudio tiene el propósito de plasmar los principales métodos que
sirven para evaluar la función renal en la embarazada y
diagnosticar de forma temprana cualquier afección
renal que se pueda presentar, a los fines de minimizar los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, o estando presente la enfermedad, sirva para tratar y minimizar el riesgo de complicaciones.
Materiales
y métodos.
Para desarrollar el presente estudio se procedió a identificar los documentos acordes con los
objetivos de este estudio, los cuales fueron buscados en las principales bases de datos relacionadas con las ciencias médicas, de forma general y más específicamente con el área de nefrología y
ginecología: MedlinePlus, Mayo Clinic, Organización Mundial de la Salud, sciELO, Dialnet,
ELSEVIER,
Asociación de Nefrología
de
España y RECIAMUC.
Dicha investigación estuvo limitada a la búsqueda y revisión sistemática de material bibliográfico, que sirvió para
la síntesis de la evidencia disponible, de esta forma se puede clasificar como una investigación de tipo
documental bibliográfica.
La
búsqueda se realizó utilizando los descriptores y calificadores siguientes: “enfermedades renales en el embarazo”, “enfermedad renal”, “evaluación de
la enfermedad renal
en
el embarazo”, “valoración de la enfermedad renal en la gestación” y “ecografía renal”. El material que
se obtuvo fue filtrado utilizando los criterios de relevancia, idioma español y
correlación temática, La fecha de publicación se ubicó en los últimos ocho años. No se descartó
el tipo de material
bibliográfico.
Resultados.
Factores de riesgo
Como en la
mayoría de las enfermedades, las enfermedades relacionadas con la
función renal pueden estar
asociadas a algunos factores de riesgo de la embarazada, los cuales conviene
puntualizar ya que la detección de
estas condiciones representa una
de los principales elementos en la valoración de la función renal de la gestante. Existe múltiples factores de riesgo que aumentan las probabilidades de que la embarazada pueda desarrollar una enfermedad renal o bien, si la presenta previo al embarazo, estas pueden complicar su condición y representan un grave peligro para la salud de la madre y el feto, e incluso para que el embarazo llegue a un feliz
término. Entre las principales se encuentran los siguientes:
Medicamentos
Pérez, Roberto, Díaz, & Tamayo (2016) refieren que
existen “algunos medicamentos
empleados ante complicaciones obstétricas y clínicas durante el embarazo y el puerperio que pueden provocar…” enfermedades renales, principalmente en condiciones de
hipovolemia y sepsis, tales
como el
ácido tranexámico, aminoglucósidos,
antihipertensivos,
el factor
VII activado recombinante,
coloides y cristaloides, entre otros. (p.
839)
Edad
En todo el mundo cada vez son más las mujeres de mayor edad que deciden embarazarse,
un aumento en la edad es proporcional con las probabilidades de que la misma padezca alguna
enfermedad crónica previamente y se convierta en una embarazada de alto riesgo, propensa a desarrollar alguna falla del sistema renal.
Enfermedades crónicas
Aguirre Ospina & Buitrago (2018)
mencionan al respecto, que las principales
condiciones clínicas que predisponen a un deterioro en el sistema renal en la
gestante son: “1. Preeclampsia- Eclampsia. 2. Pielonefritis aguda 3. Glomerulonefritis Aguda y nefritis intersticial Aguda. 4.
Microangiopatía trombótica. 5. Hígado graso agudo del embarazo. 6. Obstrucción del tracto urinario.
7. Falla renal aguda”.
(p. 360)
Es importante la identificación y control de estas enfermedades ya que pueden
desencadenar
en enfermedades
renales, una
de las más frecuentes y peligrosas,
es la preclamsia.
Preclamsia – Eclampsia
Es un tipo de complicación de
la hipertensión, cuyo tratamiento farmacológico en la gestante está limitando por los efectos maternos y en
el feto que se pueden producir.
Morales, y otros (2017) definen la preeclamsia
como aquella donde la paciente presenta
una presión arterial sistólica de 140 mmHg o más, o bien, una presión arterial diastólica de 90
mmHg o más, cuyos valores, en el caso de la gestante, deben estar confirmados por seis horas o
más de diferencia. (p. 532)
Es importante mencionar en este punto, tal como lo expresan en su trabajo Abaladejo et al. (2014)
que la insuficiencia renal aguda podría ser
una causa, pero en otros casos es una
consecuencia
de la
hipertensión arterial grave. (p. 7)
Valoración de la función
renal
Conocer la función renal es uno de los
factores claves en la prevención de las
enfermedades renales en mujeres embarazadas. No obstante, las herramientas de prevención incluyen una buena valoración general y una serie de exámenes relacionados con la observación
y control del
funcionamiento del sistema renal.
Determinar el riesgo de ERC
asociada a otras enfermedades
crónicas
En principio, es fundamental que se preste especial atención a los factores de riesgo que
presente la gestante los cuales pueden facilitar la aparición de cualquier afección renal. Estos factores pueden ser
de "exposición"
tales como la sepsis, quemaduras, choque circulatorio,
enfermedad crítica, drogas nefrotóxicas, cirugía cardíaca
o mayor no cardíaca, agentes
contrastados, entre otras. También
se encuentran
factores de "susceptibilidad", como
lo es el caso
de edad avanzada de la
paciente, raza negra, deshidratación o depleción de volumen, enfermedades crónicas del corazón, hígado, pulmón o
diabetes, presencia de enfermedad renal crónica previa, anemia, entre las principales.
Bioquímica ácido úrico – creatinina
“El
ácido úrico es un producto final del metabolismo de las purinas que
es
sintetizado principalmente
en
hígado e
intestinos, aunque también en tejidos periféricos como el músculo,
endotelio y riñones”.
La relación que existe entre ácido
úrico y enfermedad renal es muy
estrecha, dado que el ácido úrico se elimina en sus 2/3 partes por medio del riñón, en tal sentido,
cuando
cae el filtrado glomerular, los niveles de ácido
úrico aumentan. (Goicochea,
2015)
Por
otra parte, la Biblioteca Nacional
de Medicina de los Estados Unidos (2019) acerca
de la creatinina refiere
que es un examen realizado para evaluar la
función de los riñones. “La creatinina es eliminada del cuerpo completamente por estos órganos. Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina en la sangre aumentarán. Esto se debe a que se elimina menos creatinina a través de la orina”.
Resulta crucial determinar la creatinina en la paciente embarazada para
un diagnóstico de su condición
renal. Una gran mejoría en la disminución de la mortalidad materna se
encuentra determinada por el empleo de clasificaciones
de diagnóstico precoz de enfermedades renales,
tales como el RIFLE (Risk, Injury y Failure) o el AKIN (Acute Kidney Injury Network). En estas son aplicados dos criterios básicos, por una parte
“el incremento de la
creatinina, Cr, (>0,3
mg/dl en 48 horas o el incremento de la Cr basal> 1,5 veces, documentado o presumible) y por
otra, la disminución del volumen urinario, (< de
400 mL/24 h o < 20 mL/h)”, los cuales permiten
establecer una correlación
gravedad/pronóstico. (Pérez et. al, 2016, p. 839)
El cálculo de la función renal se lleva a cabo a partir
de “la creatinina sérica
que establece el cálculo de la Tasa de
filtrado glomerular estimado, (FGe) en ml/minuto/1.73 m2 de superficie corporal (SC), el cual se efectúa por medio
de diferentes fórmulas matemáticas”. Este examen debe
ser
aplicado tanto a mujeres sanas como a portadoras de enfermedades crónicas, con la
finalidad de determinar el grado de disfunción o no renal, especialmente
en el primer
trimestre. (Pérez et.
al, 2016, p. 840)
Filtrado glomerular estimado (FGe)
La
tasa de filtración glomerular (TFG)
o Filtrado
glomerular estimado (FGe)
es
un examen utilizado para verificar la función de los riñones. “Específicamente, brinda
un cálculo aproximado de
la cantidad de
sangre que pasa a través de los glomérulos cada
minuto. Los glomérulos son los diminutos filtros en los riñones que
filtran los residuos de
la sangre”.
(Biblioteca Nacional
de Medicina de los
Estados Unidos, 2019)
Ecografía renal
Para Martínez et al. (2014)
la importancia de la ecografía renal es
que permite descartar la presencia de una
patología obstructiva
de la vía urinaria, además de facilitar la identificación de anormalidades estructurales las cuales podrían sugerir la presencia de daño renal. “Los quistes renales simples
aislados NO son un criterio por
ellos mismos de daño renal”.
Comportamiento de la
presión arterial
Para las pacientes embarazadas que presentan alguna enfermedad renal, como parte del
examen físico, debe realizarse la medición seriada de la
presión arterial. Este estudio “será el examen más importante debido a que los valores preconcepcionales y gestacionales, poseen
valor pronóstico para el deterioro de
la función renal materna
postparto, la mortalidad perinatal y
el empeoramiento
de
la presión arterial
en el postparto”. (Aguirre et
al., 2018, p. 366)
Estudio sistemático
de proteinuria
Este examen determina la presencia de proteínas en la orina. Los riñones se
encargan de filtrar los desechos de la sangre, por otra parte, se encargan de retiener lo que el cuerpo necesita, entre estos requerimientos se encuentran las proteínas. No obstante, cuando el organismo presenta algunas enfermedades, este deja pasar las proteínas por los filtros de los riñones, lo que ocasiona
que las proteínas se encuentren
presentes en la orina.
(Mayo Clinic,
2018)
La hipertensión arterial gestacional,
la cual por lo general aparece después de la semana
20, se acompaña
de proteinuria mínima. Mientras que
la preeclampsia
aparece después de la semana 20 con una Proteinuria > 3 g/día o 3+ en dos muestras espontaneas de orina en las
últimas 4 horas. Este control resulta de suma importancia por cuanto puede reducir la incidencia
y gravedad de la preclamsia y sus
consecuencias.
Conclusiones.
Todo embarazo, dada la cantidad de
cambios que produce
en
el organismo de
la madre y
las limitaciones de
varias terapéuticas ante la presencia de
enfermedades ya sean previas o que
se desarrollen durante el proceso de gestación, debe tener un control riguroso sobre
la salud de la madre y del feto para conseguir
un feliz término.
Las enfermedades renales resultan unas de las más frecuentes en la mujer embarazada y en sus tipos más severos se encuentran asociadas, directa o indirectamente, con las causas de mortalidad materna-fetal, por
tal razón, resulta imperioso prestar especial atención en la
valoración de las funciones renales ya que constituye la base para un diagnóstico
precoz y un tratamiento oportuno
y eficaz para garantizar en la mayor medida la buena salud tanto de la
madre como de su hijo.
Un adecuado seguimiento y control de la función renal de la gestante es fundamental para la prevención de las complicaciones asociadas con las enfermedades renales,
estas deben ir
enmarcadas dentro de la identificación de los factores de riesgo. Asimismo, la valoración debe
contener la bioquímica de creatinina, en el examen físico resulta de gran ayuda la ecografía
renal
y el control
de la presión arterial.
Por último, es importante
destacar una de las recomendaciones más importantes de la
literatura
revisada es que la valoración de
la función renal debe realizarse
por medio de una atención interdisciplinaria conformada por obstetras y nefrólogos principalmente, y en algunos
casos donde se encuentran presentes enfermedades crónicas o enfermedades renales previas, es
requerida la atención de
manera conjunta de endocrinólogos, cardiólogos, reumatólogos, y cualquier otra especialidad
que garanticen
el mejor cuidado de la paciente
en gestación.
Bibliografía.
Abaladejo, C., Sobrino,
J., & Vázquez, S. (2014). Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias. Hipertensión Riesgo Vascular, 1-11. Recuperado el 31 de JUlio de 2019, de http://www.ascarica.org/es/wp-content/uploads/2014/11/Crisis-hipertensivas.-Urgencias- emergencias-y-pseudocrisis.pdf
Aguirre Ospina, O. D., & Buitrago, C. A. (2018). ENFERMEDAD RENAL EN LA PACIENTE OBSTETRICA. En C. A. Restrepo V, C. A. Buitrago V., J. J. Torres, &
J. Serna, Nefrología Básica 2
(pág. 14). Colombia. Recuperado el 18 de
Septiembre
de 2019, de http://asocolnef.com/wp-content/uploads/2018/03/Cap37.pdf
Biblioteca Nacional
de Medicina de los Estados Unidos.
(07 de Mayo de 2019). MedlinePlus.
Recuperado el 18 de Septiembre de 2019, de https://medlineplus.gov/spanish/healthproblemsinpregnancy.html
Biblioteca
Nacional de Medicina
de los Estados
Unidos.
(11
de Septiembre de
2019).
MedlinePlus. Recuperado el 18 de Septiembre de 2019, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003475.htm
Biblioteca
Nacional de Medicina
de los Estados
Unidos.
(11
de Septiembre de
2019).
MedlinePlus. Recuperado el 18 de Septiembre de 2019, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007305.htm
Flores, G. A., Chung, J. R., Veletanga, A. V., & Carbo,
J. A.
(2019). Riesgo-Beneficio en el uso
del
catéter doble J en pacientes con insuficiencia renal. RECIAMUC, 3(3), 137-152.
Recuperado el 17 de Septiembre de 2019, de http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/271/287
Goicochea, M. (2015). Ácido úrico y enfermedad renal crónica old. (E. España, Ed.) Nefrología al
día. Recuperado el 15 de
Septiembre
de 2019, de https://www.nefrologiaaldia.org/es- articulo-acido-urico-enfermedad-renal-cronica-18
Martínez, A., Górriz, J. L., Bover, J., Segura, J., Cebollada, J., Escalada, J., . . . Mazón, P. (2014). Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal
crónica. Nefrología, 34(2),
243-262. Recuperado el 18 de Septiembre de
2019, de https://www.revistanefrologia.com/es-pdf-X0211699514053919
Mayo Clinic. (26 de Enero de 2018). Mayo Clinic. Recuperado el 18 de Septiembre
de 2019, de https://www.mayoclinic.org/es-es/symptoms/protein-in-urine/basics/causes/sym-
20050656
Morales, V., Reyna, E., Mejia, J., Santos, J., Torres, D., Reyna, N., & Fernández, A. (2017).
Labetalol o
alfa-metildopa oral en el tratamiento dela hipertensión severa en preeclámpticas. Rev Peru Ginecol
Obstet, 63(4), 529-535. Recuperado
el 01
de Agosto de
2019, de http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v63n4/a03v63n4.pdf
Organización Mundial de la Salud. (2012). Guía de la OMS para la aplicación de la CIE-10 a las muertes
ocurridas
durante
el embarazo,
parto y puerperio: CIE MM.
Ginebra: Organización
Mundial de
la
Salud.
Recuperado el
16
de
Septiembre
de
2019,
de
https://www.paho.org/clap/index.php?option=com_docman&view=download&category_ slug=sip&alias=308-guia-de-la-oms-para-la-aplicacion-de-la-cie10-a-las-muertes- ocurridas-durante-el-embarazo-parto-y-puerperio-cie-mm-5&Itemid=219&lang=es
Organización Panamericana de la Salud. (10 de Marzo de 2015). paho.org. Recuperado el 15 de Septiembre de 2019, de https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10542:2015- opsoms-sociedad-latinoamericana-nefrologia-enfermedad-renal-mejorar-
tratamiento&Itemid=1926&lang=es
Pérez, J.,
Roberto, C., Díaz, J.
O., & Tamayo,
R. (2016). Diagnóstico,
Evaluación y Manejo de la
Enfermedad Renal en el Embarazo. Revista Habanera de Ciencias Médicas, 15(5), 834-
858. Recuperado el 18 de Septiembre de 2019, de
https://pdfs.semanticscholar.org/4e94/e7fd93fd6eb59d76c4f23d859fa35b5485b1.pdf