RESUMEN
La mayor
parte de los malos resultados en pacientes con lesión cerebral traumática
grave están relacionados
con la presencia de
una alta incidencia de falla en el manejo prehospitalario. Por lo tanto,
el conocimiento de estas variables y manejo oportuno
de la enfermedad en el período pre-
hospital puede mejorar significativamente los resultados y disminuir la mortalidad. La pauta Brain Trauma Foundation sobre
“manejo prehospitalario”, publicado en 2008 podría proporcionar
los protocolos estandarizados para el manejo de pacientes con lesión
cerebral traumática. En base a la
evidencia, mayoría de las estrategias de gestión forman parte de la rápida corrección de la hipoxemia e hipotensión, los dos más importantes predictores de mortalidad. Sin embargo, todavía
hay
una necesidad de definir los objetivos para el tratamiento de la hipotensión y
la inclusión de nuevos tratamientos de
las vías respiratorias, así como dispositivos de
control adecuados para garantizar una mejor gestión de la intubación y la ventilación. La solución salina isotónica debe utilizarse
como la primera opción para
la reposición de líquidos. La hipotermia prehospitalaria
tiene más efectos
adversos; Por lo tanto, esto debe
evitarse.
Palabras Claves:
Pruebas; Manejo prehospitalario; Lesión cerebral
secundaria; Daño
cerebral.
ABSTRACT
Most of the poor results
in patients with severe traumatic
brain injury are related to the presence of a high incidence of prehospital
management failure. Therefore, knowledge of these variables and timely management of the disease in the pre-hospital period can significantly
improve the results and decrease mortality. The Brain Trauma Foundation guideline on
“prehospital management,” published in 2008, could provide standardized protocols for the management of patients with traumatic
brain injury. Based on the evidence, most management strategies are part of the rapid correction of hypoxemia and hypotension, the two most important
predictors of mortality. However, there is still a need to define the objectives for the treatment of hypotension and the inclusion of new airway treatments, as well as adequate control
devices to ensure better
management of
intubation and ventilation.
Isotonic saline should be used as the first option for
fluid replacement. Prehospital hypothermia has more adverse effects; Therefore, this should be
avoided.
Key
Words:
Tests; Prehospital management; Secondary brain
injury; Brain damage.
Introducción.
La lesión cerebral traumática
(LCT)
es
una importante carga en el sistema de atención de
salud en todo el mundo.Por
otra parte, de los pacientes que sobrevivieron a la lesión primaria, algunos pueden permanecer con discapacidad
a largo plazo. La mayor parte de estos resultados se
relacionan con la presencia de una
alta
incidencia
de problemas prehospitalarios cerebrales secundarios. Por
lo tanto, el conocimiento de
estas variables y manejo oportuno
de la enfermedad
en
el período prehospital puede mejorar significativamente los resultados y
disminuir la mortalidad(Wu, y otros, 2008)
La práctica clínica “manejo prehospitalario”
por las directrices Brain Trauma Foundation (BTF) basada en la evidencia ha sido modificada y revisada en 2008.Estas directrices podrían
proporcionar los protocolos estandarizados para el manejo de pacientes con lesión cerebral traumática,a partir de entonces, los resultados de diversos ensayos han sido publicados y
el
foco principal de estos es principalmente para minimizar
la lesión cerebral secundaria después de
los auxilios primarios. Sin embargo, los resultados y conclusiones de estos ensayos están todavía
a ser adoptadas por las
directrices
estándar.
En este artículo, hemos resumido los diversos aspectos de
la atención prehospitalaria, así como el manejo inicial en servicio de urgencias en pacientes con lesión cerebral traumática, incluyendo
la
evidencia emergente
sobre todo después del
BTF 2008.(Badjatia, y otros,
2008)
Métodos.
Para
el desarrollo de este
proceso investigativo, se
plantea como metodología
la encaminada
hacia una orientación científica
particular que se encuentra determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015)
define la metodología “como aquellos pasos previos que son
seleccionados por
el
investigador para lograr resultados favorables que
le ayuden a plantear nuevas
ideas”.(p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender
que el desarrollo de
la acción investigativa
busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas a la
atención prehospitalaria
en
traumas craneoencefálicos a través
de una revisión de literatura, para así
finalmente elaborar
un cuerpo de
consideraciones generales
que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo
de
Investigación.
Dentro de
toda práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico
mediante las cuales, se logra conocer
y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así como
las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a
una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que la presente
investigación corresponde
al
tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para
abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos,
audiovisuales y /o electrónicos”.
(p.41).
En
consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de
cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada
en
el estudio. Por
lo tanto, se
realizaron
continuas interpretaciones con el claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por
diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a
los planteamientos,
en función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes Documentales.
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema
seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y
en
ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar
nuevos criterios que
sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016)
las fuentes documentales
incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”.(p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar aquellos
aspectos
estrechamente vinculados
con
el tema, con el fin de explicar
mediante un desarrollo
las respectivas
apreciaciones generales
de importancia.
Técnicas para
la Recolección de la
Información.
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de
estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal
como lo expresa, (Bolívar, 2015)
“las técnicas documentales
proporcionan las herramientas
esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible
llevar a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue
ejecutada bajo la
dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a
recorrer por el estudio, según, (Bolívar,
2015) las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se
deben ajustar al nivel que
ha sido seleccionado.
Resultados.
Etiopatogenia.
La causa más
común de incitación a
una lesión en la cabeza es mediante accidente
de vehículo automotor. Las otras causas de lesión cerebral traumática son caídasdesde alturas, agresiones físicas, accidentes
en
el hogar,
oficinas omientras se practica
deportes, disparos y
heridas por explosión. La lesión cranealpuede ser una lesión cerrada (contundente) o abierta
(penetrante) yse clasifica además en lesión primaria y lesión secundaria.Esta clasificación es
bastante más útil si se considera las
estrategias terapéuticas y preventivas
[Tabla
1].
El tejido
cerebral destruido por el impacto primario es muy difícilpara ser rescatado
de una lesión cerebral secundaria, la secuela de la lesión
primaria, es potencialmente
tratable y la mayoría
de las terapias sondirigidas a prevenir estas secuelas. Esta lesión secundariase amplifica
principalmente por varios cofactores, incluidoshipoxemia, hipotensión, hipercarbia,
hipoglucemia,hiperglucemia, hipotermia /
hipertermia, convulsiones,etc. La morbilidad, mortalidad
y discapacidad a largo plazodepende sustancialmente
de la gestiónde la lesión
cerebral
secundario. Por lo tanto, resultado funcionalpuede
mejorarse con una buena
atención médica intensiva y conintervenciones quirúrgicas rápidas. (Pearson, Ovalle,
Faul,
Sasser, & SM.,
2012)
Hiperglucemia, la hipotermia / hipertermia, convulsiones, etc. La morbilidad, la mortalidad
y discapacidad a largo plazo dependen sustancialmente de la gestión de insulto cerebral secundario. Por lo tanto, el resultado funcional puede ser
mejorada mediante
una buena atención
médica intensiva y por las
intervenciones
quirúrgicas inmediatas.(Myburgh, y otros, 2008)
Evaluación.
Parámetros fisiológicos incluyendo una escala de
coma de Glasgow (GCS), la presión
arterial sistólica y la frecuencia respiratoria son predictores útiles para el resultado y pueden ser utilizados
en
el triaje pre-hospitalaria de pacientes con LCT. La GCS es un sistema rápido,
reproducible de puntuación que tiene aceptación en todo el mundo y se utiliza para definir la
gravedad de LCT, con TCE grave
definida como GCS de
≤8. Se basa en la apertura
ocular, respuesta verbal y
la mejor respuesta motora. Uno de los primeros, no sedado GCS se ha demostrado para predecir el pronóstico. La puntuación total más baja indica un daño fatal probable, especialmente si ambas pupilas no responden a la luz y
las respuestas oculovestibular están ausentes.
Las
puntuaciones iniciales más altas tienden a predecir mejor
recuperación.Los datos de
la (NTDB) Programa Nacional por
Muestreo de 2007 Nacional
de Trauma Data Bank mostraron que
después de controlar la edad, el género, la raza, el Injury Severity Score
(ISS) y la longitudde estancia en el hospital,
los pacientes que tenían una
puntuación GCS ≤13 eran 17 veces más
propensos a morir que los pacientes con TCE que tuvieron
una mayor
puntuación GCS(Pearson,
Ovalle, Faul,
Sasser, & SM.,
2012).
El otro sistema de puntuación, la simplificada puntuación motora
(SMS), una medida de
tres puntos de la gravedad de LCT, se encuentra también para llevar
a cabo
igualmente bien como
GCS y se valida en muchos ensayos. En una revisión retrospectiva de 52,412 pacientes, la sensibilidad, la especificidad y
el
área bajo el receptor - curvas características de funcionamiento
fueron similares entre el SMS y GCS para todos
los resultados.La sensibilidad para la mortalidad
fue del 72,2% para los SMS y el 74,6% de GCS. La sensibilidad para la lesión cerebral traumática fue 40,8% para los SMS y el 45,4% de GCS. La sensibilidad para la intervención neuroquirúrgica
fue del 52,9% para SMS y
60,0% para GCS(Caterino & Raubenolt, 2012). Sin embargo, la gravedad y el pronóstico se predicen con más precisión considerando también la tomografía computarizada (TC) hallazgos
de exploración y otros factores clínicos
incluyendo un reflejo
de la pupila perturbado e hipotensión arterial. Otras investigaciones, como los rayos X y
ultrasonido
también son útiles para descartar
otras lesiones importantes.
Se requiere una
TC temprana del cerebro
sin contraste para
guiar la terapia subsiguiente.
De hecho, las instalaciones TC situado en el trauma o la sala de emergencias se ha encontrado para reducir el tiempo para adquirir imágenes de TC y
mejora la mortalidad global. Una vez que se mantiene la vía aérea, la respiración o ventilación y la presión arterial, uno debe concentrarse en el
manejo de la
hipertensión intracraneal y evaluar las
otras lesiones asociadas.
Transporte.
También se encontró que el resultado en pacientes con TCE a ser afectados por los métodos
de transporte, la duración y
el
médico o paramédicos líderes del equipo.
En algunos sistemas, los
equipos médicos de aire pueden proporcionar
un nivel superior de atención, pero pueden requerir
mayor
tiempo de transporte. Basándose en el análisis de datos (2049 pacientes) de dos ensayos
aleatorios de reanimación prehospitalaria
hipertónica, pacientes transportados por el aire (en
comparación con el transporte de tierra) tenían tasas más altas de intubación pre-hospitalaria (81%
vs. 36%), recibió fluidos más intravenosas (media 1,3 L
vs. 0,8 L) y tuvieron lapsos de
tiempoprehospitalarios más largos (media 76,1 min vs. 43,5 min)(Bulger, y otros,
2012). Sin embargo, no hubo un impacto significativo
del
medio
de
transporte
en los resultados
de supervivencia. Del mismo modo, en un estudio retrospectivo de 194 pacientes, los servicios
médicos de emergencia a base de aire se asociaron con una menor tasa de mortalidad (21% vs. 25%), así como discapacidades neurológicas (25% vs. 31%)(Berlot, y
otros, 2009). Por lo tanto, existe la necesidad de integrar el sistema de transporte más eficaz a través del cual los pacientes de LCT pueden desplazarse a un centro de trauma especializada dentro del mínimotiempo posible. El tiempo es un factor crucial para la aparición, así como la prevención de la lesión cerebral
secundaria; Por lo tanto, el vehículo de transporte debe tener todos los posibles dispositivos de drogas / equipos y de supervisión,los personales médicos de emergencia que acompañan también deben tener un profundo conocimiento de importantes factores de riesgo y estrategias de gestión
basadas en las guías
para asegurar
la prevención sustancial de daño cerebral secundario.
El tratamiento inicial.
Las
directrices de soporte vital en trauma (ATLS) proporcionan un protocolo estandarizado
para acercarse al paciente gravemente herido,
con especial atención a las vías respiratorias, la
respiración y la circulación.
Hipoxemia.
La primera consideración más
importante en la LCT
es
el mantenimiento
de
una vía aérea
clara y sin obstáculos. La hipoxemia es los factores más importantes relacionados con un peor resultado y por lo tanto requiere una atención urgente.En un estudio prospectivo multicéntrico de
150 pacientes, se
encontró que la
mortalidad a 20%
en
pacientes sin lesiones secundarias; sin embargo,
se incrementó a 37% durante
los episodios hipóxicos(Chi, y otros,
2006). Los pacientes con TCE grave deben ser intubado por
inducción de secuencia rápida por personal especializado. La columna cervical debe ser protegida y siempre debe suponerse que está lesionado hasta definitivamente aclarado,
mientras se asegura la vía aérea.
Un ensayo controlado aleatorio mostró que intubación de secuencia rápida (RSI) realizado
por paramédicos
se asoció
con un aumento en
la tasa de resultado neurológico favorable a
los 6 meses en comparación con la
intubación en el hospital; esto pone de manifiesto la importancia del control de la vía aérea inmediata en casos de TCE grave(Bernard, y otros, 2010). Además, el uso de RSI con el uso apropiado de los agentes anestésicos es de suma importancia para prevenir eventos adversos relacionados con aspiracióny,
simultáneamente, evitar sobretensiones simpático incitado
por manipulaciones de las vías respiratorias; sin embargo,
la evitación de la hipotensión debe garantizarse.
La técnica y el equipo
también son igualmente importantes para gestionar las intubaciones prehospitalaria, especialmente
por los paramédicos. En este sentido, el papel de
video- laringoscopios y otros equipos
de intubación difícil sin duda puede dar mejores posibilidades para la gestión de las vías respiratorias y
así
evitaría las lesiones cerebrales secundarias relacionadas con
la hipoxemia.
Hipercapnia /
hipocarbia.
Los pacientes intubados deben ser ventilados para mantener la normocapnia (PaCO2 35 y 40 mmHg). Se recomienda la monitorización de la saturación de oxígeno y la capnografía en pacientes con lesiones graves en la cabeza para evitar la hipoxemia no reconocida o los cambios en la ventilación [Tablas 3, 4]. [4] Esto se evalúa mejor por capnografía de marea final, y generalmente corresponde a EtCO2 30-35 mmHg. [4] En el análisis de datos de 11,000 pacientes, tanto la hipocapnia como la hipercapnia se asociaron con peores resultados en pacientes intubados. [19] En otra revisión retrospectiva de pacientes, tanto la hipocarbia (PaCO2-45 mmHg) se asociaron con un aumento sustancial de la mortalidad hospitalaria (77% y 61%, respectivamente.) [20] Un estudio sobre el manejo basado en pautas la ventilación prehospitalaria (PaCO2 / 29mmHg en pacientes (sin signos de hermia) mostró que la mortalidad hospitalaria fue del 29% entre aquellos en los que se alcanzaron los niveles de las pautas y 46% (16 de 35 ) en aquellos en los que no se alcanzaron los niveles de referencia prehospitalarios. De manera similar, una revisión retrospectiva de 851 pacientes con ventilación dirigida (PaCO2 30-39 mmHg) en el departamento de emergencias también encontró una disminución de la mortalidad (21.2% vs. 33.7%) en comparación con la ventilación lograda fuera del rango objetivo. [21] Por lo tanto, debe garantizarse la normoventilación prehospitalaria. Sin embargo, en casos con signos de potencial hernia cerebral, la hiperventilación transitoria puede ser una opción. Hay pruebas sólidas de que la capnografía puede afectar el resultado. Por lo tanto, se recomienda la capnografía continua en todos los pacientes con LCT ventilados. [21,22] Como los valores de ETCO2 pueden confundirse por una baja perfusión tisular, la ventilación a largo plazo debe guiarse por el muestreo frecuente de gases en sangre. [23] La frecuencia del muestreo de gases en sangre aún no se ha cuantificado.
La oxigenación y la ventilación pueden volverse difíciles si hay otras lesiones importantes,
particularmente lesiones en el pecho, aspiración de contenido gástrico
o edema
pulmonar agudo.
Se debe utilizar la presión espiratoria final adecuada (PEEP) adecuada. No hay evidencia de que la PEEP de 10 mmHg afecte el flujo sanguíneo cerebral o eleve la presión intracraneal (PIC) y, de hecho,
la PIC
puede mejorar con una mejor oxigenación. [24]
Hipotensión
/ hipertensión.
La hipotensión es una gran lesión cerebral secundaria y los estudios han demostrado que un solo episodio de hipotensión empeora dramáticamente el resultado. La hipotensión debe tratarse con reanimación con líquidos para la volemia y, si es necesario, se utilizan vasopresores para mantener una presión arterial óptima. De acuerdo con BTF, antes de la inserción de un control ICP, se recomienda un MAP ≥ 80 mmHg. La justificación de un MAP ≥ 80 mmHg es mantener la presión de perfusión cerebral (CPP) ≥ 60 mmHg para un umbral de tratamiento de ICP/20 mmHg(Bullock & Povlishock, 2007). Después de la inserción de un monitoreo de ICP, la gestión de MAP estará dirigida por los valores de ICP / CPP.
Sin embargo, estudios recientes han cuestionado el límite inferior para definir la hipotensión en
pacientes con lesión en la cabeza aislada.
En un
estudio de 15,733 pacientes con lesión en la cabeza de moderada a grave, se calcula el valor de la presión arterial sistólica
de 110 mmHg o menos como el mejor modelo para la hipotensión cuando la mortalidad se tomó como medida de resultado(Berry, y otros, 2012). En otro estudio, se
encontró que mantener
una
presión arterial sistólica
de aproximadamente 120 mmHg es más eficaz para minimizar la lesión cerebral
secundaria. Por lo tanto, se necesitan más ensayos
clínicos grandes para respaldar estos hallazgos.
Se recomienda que los pacientes con LCT grave tengan líneas arteriales y venosas centrales colocadas
tan pronto como sea posible.
La hipertensión puede ser una respuesta fisiológica producida debido a una oleada simpática, y puede significar una perfusión cerebral comprometida. La hipertensión no debe tratarse a menos que se haya excluido o tratado una causa y la presión arterial sistólica sea >180-200 mmHg o el MAP sea >110-120 mmHg. Disminuir el aumento de la presión arterial, como mecanismo compensatorio para mantener una CPP adecuada, exacerba la isquemia cerebral. Para el tratamiento de la hipertensión para alcanzar los objetivos de CPP, una infusión de betabloqueantes de acción corta es muy útil, lo que mantienepresión sanguínea. Estos agentes no causan vasodilatación cerebral en comparación con los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio y, por lo tanto, no aumentan el volumen sanguíneo cerebral y la PIC.
Resucitación fluida.
Además de esto, la pronta reanimación con fluidos es de suma importancia para preservar la
CPP óptima. Sin embargo, la elección de fluidos sigue siendo una cuestión de gran conflicto.
Algunos estudios han sugerido que
los líquidos hipertónicos podrían suprimir los biomarcadores
de LCT y se correlacionan con un mejor resultado. Muchos estudios han investigado el efecto de
varios fluidos en la reanimación prehospitalaria. Ningún estudio ha informado una mejor supervivencia y resultados funcionales
sobre el uso de cristaloides isotónicos.
PH.
La hipotermia tiene algunos efectos protectores en la LCT al reducir la PIC, las demandas
metabólicas cerebrales, disminuir la interrupción de la barrera hematoencefálica e inhibir la
cascada inflamatoria. La hipotermia inducida
es ahora una medida aceptada para mejorar el cesultado después de una lesión cerebral anóxica asociada con un paro cardíaco, pero sus beneficios
en la LCT no son concluyentes en la actualidad.
Conclusión.
Los pacientes graves con LCT imponen una mortalidad y
morbilidad muy altas y, sorprendentemente, una
parte sustancial
de estos malos resultados
puede prevenirse
mediante una evaluación rápida y un tratamiento
prehospitalario, así como el tratamiento de emergencia temprano de tales casos. Según la evidencia, la mayoría
de las estrategias de
manejo comprenden la corrección rápida de la hipoxemia y la hipotensión, los dos predictores más importantes de
mortalidad. Sin embargo, todavía
existe la necesidad de
definir los objetivos para el manejo de
la hipotensión y la inclusión de nuevos carros de vía aérea difíciles, así como dispositivos de monitoreo adecuados para garantizar una mejor intubación y manejo ventilatorio. La solución salina isotónica debe usarse como la primera opción para la reanimación con líquidos.
El PH tiene
más efectos adversos y,
por lo tanto, debe evitarse.
La mayoría
de los ensayos de
gestión publicados se han centrado principalmente en el
tratamiento, así como en las estrategias de
prevención de la lesión cerebral secundaria. Los
resultados de estos ensayos ciertamente
serían adoptados por nuevas pautas estandarizadas y, por
lo tanto,
pueden tenerun impacto sustancial en el
manejo prehospitalario en pacientes con LCT.
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