RESUMEN
Los escenarios clínicos más frecuentes a
los que se enfrenta
el
profesional de la salud de
manera continua en el área
de urgencias, hospitalización, Unidad de
Terapia Intensiva (UTI),
quirófano, entre otras, son el estado de choque hipovolémico, séptico y cardiogénico, que dependiendo
de su etiología,
fisiopatología y
comportamiento
hemodinámico, se llevarán diferentes
intervenciones con el objetivo de estabilizar al enfermo. El punto clave, para una reanimación exitosa en el enfermo grave, es llevarla a cabo de manera temprana y oportuna una vez detectado
el
proceso desencadenante, cumpliendo con las metas y tiempo estipulados para ello, lo que se verá reflejado en una disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes. En base a esto,
se presenta la reanimación con fluidos,
la cual representa una herramienta esencial para la
supervivencia del paciente crítico en shock, independientemente de la causa que lo origine.
Hoy en día se dispone de diversos cristaloides y coloides (sintéticos y naturales), existiendo una viva
controversia sobre qué tipo
de fluidos que deben ser empleados
para
tal fin, y los posibles efectos
adversos
asociados a su uso, especialmente
el
desarrollo de
fracaso renal con necesidad
de técnicas de reemplazo renal. Estas técnicas representan la piedra
angular para mejorar la sobrevivencia de
los pacientes en estado crítico,
pues constituyen proceso de reanimación, que
debe realizarse de manera temprana, oportuna
y dirigida por metas. La terapia intravenosa a utilizarse
debe ser individualizada dependiendo
de la causa de morbilidad del enfermo, ya
que de manera general no ha
demostrado ser
superior la administración de coloide
sobre cristaloides. El
objetivo de este artículo es llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura, con análisis
crítico de la misma, con la finalidad de proporcionar al lector literatura de
importancia sobre este
tema.
Palabras Claves: Cristaloides; Coloides; Reanimación del paciente Crítico; Estado de Choque; Proceso de
Reanimación; Terapia Intravenosa.
ABSTRACT
The most frequent clinical scenarios that the healthcare professional faces continuously
in the emergency department,
hospitalization,
Intensive Care
Unit
(ICU), operating
room,
among
others, are the state of hypovolemic, septic and cardiogenic shock, that depending on its etiology,
pathophysiology and hemodynamic behavior, different interventions will be carried out in order to stabilize the patient.
The key point, for a successful resuscitation in the seriously ill patient, is to carry it out early and in a timely
manner once the triggering process has been detected, complying with the goals and time stipulated for it, which will be reflected in a decrease in
morbidity and patient mortality. Based on this, the resuscitation with fluids is presented, which represents an essential
tool for the survival of the critical patient in shock, regardless of the cause
that causes it. Today
there are several crystalloids and colloids (synthetic and natural), there is a
lively controversy about what kind of fluids
that should be used
for this purpose, and the possible
adverse effects associated with their use, especially the development of renal failure with Need for renal replacement
techniques.
These techniques
represent the cornerstone to improve the
survival of critically ill patients, as they constitute a resuscitation process, which must be carried
out early, in a timely manner and directed by goals. The intravenous therapy to be used should
be individualized depending on the cause of morbidity of the patient, since in general the
administration of colloid on crystalloids has not been shown to be superior. The objective of this
article is to carry out a systematic review of the literature, with a
critical analysis of
it, in order to
provide the reader with important literature on
this
subject.
Key
Words: Crystalloids; Colloids; Critical Patient Resuscitation; Shock Status; Resuscitation
Process; Intravenous Therapy.
Introducción.
La
administración de fluidos es uno de
los actos
terapéuticos que
con mayor frecuencia
realizan en su práctica asistencial cotidiana los
médicos que atienden a pacientes críticamente enfermos. Este aporte ocurre en mayor cuantía durante las primeras horas y días de estancia, dado que durante las mismas es cuando se lleva a cabo la reanimación del paciente
que con frecuencia ingresa en UCI por shock o hipotensión de cualquier etiología. No obstante, se debe
tener muy presente que los fluidos
deben ser administrados con la misma precaución e igual grado de conocimiento (indicaciones,
contraindicaciones,
efectos adversos) que
se tiene para
cualquier
fármaco. (Rozoli, 2015).
En este contexto, hay factores que son esenciales, los cuales se plantean los clínicos a
diario y se reflejan en las hipótesis de trabajo de los diversos estudios y ensayos clínicos. Estas
cuestiones
son: ¿qué fluido aportar? y ¿cuánto fluido administrar y en cuánto
tiempo?. En torno a esto,
se
debe resaltar
que existen nuevas soluciones
disponibles en el mercado,
así como reciente
información sobre la adecuación e idoneidad de
las diversas soluciones en diferentes escenarios clínicos. Estos nuevos datos son a
veces contradictorios, faltando en muchos casos conclusiones
definitivas. Todo ello explica la gran variedad de prescripciones de fluidos que
existe, dado que hay
países en los que el empleo de coloides es casi anecdótico, y otros donde constituyen la primera línea de tratamiento
para la hipotensión.
Actualmente, este tema está siendo muy discutido y controvertido; de hecho, se ha originado un reciente consenso auspiciado por la ESICM, el cual considera
que no deben utilizarse
los
coloides sintéticos en
pacientes
críticos fuera
del
marco
de
proyectos
de investigación. Ello hace que solo queden disponibles los cristaloides y la albúmina. No obstante, el uso exclusivo de cristaloides no está exento de riesgo, en especial el desarrollo de edema intersticial, el cual es reconocido bajo el término de cristaloide, en donde se engloban diversas soluciones con composiciones diferentes.
En el año 2001, Rivers evaluó un proceso de reanimación dirigido por
metas en pacientes con sepsis en el departamento de urgencias, demostrando una disminución
de la mortalidad del
16% en los enfermos que cumplieron con los objetivos dentro de
las primeras seis horas. Tal fue el impacto de este estudio, que ha sido tomado como modelo para
lo toma de decisiones en los
procesos de reanimación y
aplicado a otras entidades clínicas en las diferentes áreas críticas hospitalarias, lo que ha llevado a que parte fundamental en el proceso de reanimación es decidir
el
tipo de terapia intravenosa para reposición de volumen a emplear, coloide o cristaloide. De ahí, que los estudios clínicos que se han realizado a través del tiempo, han surgido con la finalidad
de demostrar la superioridad de
uno sobre el otro, o viceversa. (Beck,
2016).
La mayoría
de
los
médicos de los países
desarrollados hoy
en día empiezan
la
reanimación de
los pacientes traumatizados de acuerdo
a las guías del ATLS (Advanced Trauma
Life
Support) del Colegio Americano de Cirujanos. Las guías actuales muestran un régimen
agresivo de reanimación con líquidos que inicia con un bolo de 2 litros de cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer (LR). La reanimación continúa
con
bolos repetidos de
LR, sangre y una búsqueda
sistemática
y
reparación
quirúrgica
de
las
fuentes hemorrágicas
corregibles (Lang,
2015).
Tabla
N° 1. Complicaciones Asociadas con
el uso de Cristaloides
Fuente: (Lagn 2015).
Los
cristaloides primariamente
llenan el espacio intersticial, por eso el edema es un
resultado esperado de la reanimación de acuerdo a las guías del ATLS. Para
expandir el volumen
plasmático se usa
el
axioma clásico de utilizar
tres veces más el volumen de cristaloides por volumen de sangre perdida. Hoy, esta relación es cuestionada, probablemente sea 7:1 o 10:1 por
la disminuida presión coloido-osmótica secundaria a la
disminución de la concentración sérica de
las proteínas por la hemorragia, fuga capilar y reemplazo
con cristaloides. (Lang 2015).
Una vez el médico considere utilizar coloides, el paso a seguir es escoger entre las diferentes soluciones. (Avalo 2017). El prototipo de coloide es la albúmina, sintetizada en el hígado y responsable del 80% de la presión oncótica del plasma. Las desventajas frecuentemente mencionadas incluyen el hecho de ser hemoderivado, el riesgo teórico de transmitir partículas desconocidas infecciosas (priones), y como los otros coloides,
su alto costo. (Brattong,
2016). De los coloides sintéticos, las gelatinas y los dextranos, son considerados rara vez para la
reanimación del paciente
traumatizado, especialmente en Norteamérica. Aparte de
sus propiedades expansoras plasmáticas, los dextranos tienen un poderoso efecto anticoagulante, y
ha sido para la prevención de la trombosis venosa postoperatoria y el embolismo pulmonar. (Lang 2015).
Las propiedades anticoagulantes de los dextranos han limitado sus indicaciones en la
reanimaron
de pacientes traumatizados. Sin embargo, pequeñas cantidades han sido utilizadas para prolongar el efecto de la infusión
de solución salina hipertónica. Las gelatinas
son las menos disponibles en Norteamérica y su corta vida de efectividad ha disminuido el entusiasmo por este tipo de coloide en el ámbito mundial. A tal efecto, se debe
resaltar que varias soluciones coloides
han
sido desarrolladas y
usadas en la práctica clínica a nivel mundial. Su uso requiere del
conocimiento de las propiedades químicas de los coloides y las características únicas de cada
solución.
Los
coloides son costosos y presentan reacciones alérgicas y
efectos adversos coagulopáticos
que no son vistos con los cristaloides. Además
algunas patologías críticas, cursan
con
aumento de
la permeabilidad vascular, lo cual limita la habilidad
de los coloides para
mantener el espacio vascular y ejercer una presión osmótica adicional. (Nicholson, 2016). La fuga
vascular aumenta el coloide en el espacio intersticial, llevando a la formación de edemas. A pesar de algunas ventajas teóricas comparadas con los cristaloides, la administración de coloides
no ha mostrado disminución
del riesgo de injuria pulmonar aguda, o mejoría
de la supervivencia.
Las indicaciones
precisas del uso de
soluciones coloides incluyen estados
hipoproteinémicos, pacientes que requieren expansión plasmática y no son capaces de tolerar grandes cantidades de volumen, procedimientos reconstructivos y
ortopédicos que requieran
prevención de formación de trombos y
leucoféresis Contrario a esto, las soluciones de
cristaloides isotónicas respecto al plasma
se van a distribuir por el fluido extracelular, estos fluidos presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que, en voluntarios sanos, a los 60min de
la administración permanece
solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La solución salina al 0,9%, también denominada suero fisiológico, es levemente
hipertónica respecto
al líquido extracelular y tiene un pH ácido. (Moss, 2017)
Tipo de investigación
Dentro de toda
práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así
como las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de
ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que
la presente investigación corresponde
al
tipo documental, definido
por (Dávila, 2012), “se ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones con el claro
propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por
diferentes investigadores, para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función
a las necesidades encontradas en la indagación.
Fuentes documentales
El análisis correspondiente a las
características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros
procesos investigativos. Para (Arias, 2010), las
fuentes documentales incorporadas en la
investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización
de una lectura previa
determinada
por encontrar aquellos
aspectos estrechamente
vinculados con los “CRISTALOIDES Y COLOIDES EN LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO” para
luego explicar mediante un desarrollo las respectivas
apreciaciones
generales de importancia.
Técnicas para la Recolección
de la Información
La
conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Arias Ob cit) refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los
procedimientos
de selección de las
ideas
primarias y secundarias”.
(p. 71).
Por
ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica
para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante su aplicación de estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de
orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Arias Ob cit)
“las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia
a las necesidades
investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo,
que hizo posible llevar a cabo una
valoración de
los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde
una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue
ejecutada bajo la
dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Arias, Ob cit) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento
de
los datos obtenidos, es necesario establecer
las técnicas que
serán seleccionadas, destacándose
en
este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual,
registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al
nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Aplicación Clínica de
Coloides y Cristaloides
En la actualidad, existe
evidencia contundente sobre el uso de
los coloides versus
cristaloides en pacientes
graves;
sin embargo, poseen
importantes diferencias en
cuanto a seguridad y
eficacia. Los coloides ofrecen importantes ventajas teóricas sobre los cristaloides en el proceso de reanimación, pero
algunos coloides (ej. hidroxietil almidón, dextranos) pueden presentar
efectos adversos
serios y,
la
administración de
albúmina implica altos costos. El
estudio SAFE (Saline
versus Albumin Fluid Evaluation)
comparó el efecto de la administración de
albúmina 4% versus solución
salina 0.9% en el proceso de reanimación en pacientes en la
UTI.
(Myllan,
2014).
El riesgo relativo (RR) de muerte fue
de 0.99 (IC 95% 0.91-1.09, p: 0.87) en el grupo de
albúmina versus el grupo de solución salina. La mortalidad a los 28 días fue de 3.2% en contra
del
2.5% en el grupo de albúmina y
solución salina respectivamente (RR 1.27, p: 0.09) de los
pacientes que permanecieron en la UTI y, del 22.8 versus 24.5%
(RR 0.93 IC 95% 0.86-1.01; p:
0.10) de los que permanecieron en hospitalización. El RR de mortalidad a los 28 días en los
pacientes con trauma en el grupo de albúmina versus el grupo de solución
salina fue del 1.36 (IC
95%
0.99-1.86, p: 0.06), comparado con los pacientes sin trauma fue del 0.96 (p: 0.04). (Myllam
2014).
En los enfermos con sepsis grave el RR de
muerte a los 28 días en el grupo
de albúmina versus solución salina fue de 0.87 (IC 95% 0.74-1.02, p: 0.09) comparado con los pacientes sin
sepsis grave que fue de 1.05 (p:
0.06). En los pacientes
con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) el RR en pacientes en el grupo de albúmina versus solución salina fue de 0.93, comparado con los pacientes sin SIRA de 1 (p: 0.74). En los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), la terapia intravenosa en el proceso de reanimación es parte fundamental para la restauración y mantenimiento de la circulación sistémica y cerebral. (Myburg, 2017).
Por lo anterior, el grupo de autores del estudio SAFE llevó a cabo un análisis post
hoc de los pacientes con TCE (SAFE-TBI
study) para determinar las causas de muerte y funcionalidad neurológica a 24 meses posteriores a la aleatorización. La mortalidad a los 24 meses fue de
33.2% en el grupo de albúmina comparado con el 20.4% en el grupo de solución salina (RR 1.63
IC 95% 1.17-2.26; p: 0.003), ocurriendo dentro de los primeros 28
días hasta el 85% en ambos
grupos. La mortalidad en los pacientes con TCE severo (Glasgow
3-8)
fue
de 41.8% en el grupo
de albúmina versus 22.2% en el grupo
de solución salina (RR 1.88,
IC 95% 1.31-2.70; p: <
0.001). (Myburg 2017)
Con relación al pronóstico
neurológico, fue más favorable para el grupo de solución salina 60.6% versus el grupo de albúmina del 47.3%
(RR 0.78, IC 95% 0.65-0.94; p: 0.007).4 La
sepsis se ha convertido
en la principal causa de ingreso
y mortalidad en los pacientes que
ingresan a una
UTI; sin embargo, lo más trascendente,
es
que de las múltiples intervenciones
existentes; son mínimas
las que han demostrado una mejora estadísticamente
significativa
en
la sobrevivencia. De las intervenciones, la más importante es la implementación de un proceso de
reanimación dirigido por metas dentro de las primeras seis horas de identificada la
sepsis. (Myburg 2017)
Sin embargo,
no
existen
los
estudios
suficientes
para determinar
la
eficacia
de
los
coloides en esta población. En el 2012, se llevó a cabo el estudio 6S (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic
Shock)
para evaluar la efectividad del
hidroxietil almidón 130/0.4
comparado con solución ringer acetato en pacientes con sepsis grave y choque séptico. La mortalidad o dependencia de diálisis a
los 90 días posteriores a la aleatorización ocurrió en el
grupo de hidroxietil almidón en el 51 versus 43% del grupo de ringer acetato (RR 1.17, IC 95%
1.01-1.36; p: 0.03). Los pacientes que requirieron de terapia de remplazo renal (TRR), en su mayoría
fueron del grupo de hidroxietil almidón, asociándose a un incremento en la mortalidad a los 90 días (61 versus 44% los
que no recibieron TRR, p: < 0.001).
En conclusión, la administración de hidroxietil
almidón 130/0.42 en el proceso de reanimación de
los pacientes con sepsis grave
incrementa
la mortalidad o dependencia de diálisis a los
90 días, con un número necesario
a dañar de 13. El estudio CHEST (The
Crystalloid versus
Hydroxyethyl Starch Trial) evaluó la efi cacia y seguridad del hidroxietil almidón (130/0.4)
comparada con la administración de solución salina 0.9% en el proceso de reanimación en pacientes en la UTI. La mortalidad a los 90 días fue
de 18% en el grupo de hidroxietil almidón
versus 17%
en el grupo de solución
salina (RR 1.06, IC
95% 0.96-1.18; p: 0.26).
(Myllam
2016).
La probabilidad de sobrevivencia no fue
significativa en ambos grupos (p: 0.27). La TRR fue implementada en el 7% de los pacientes del grupo de hidroxietil almidón, comparada con el
grupo de solución salina que fue
del 5.8% (RR 1.21, IC 95% 1.00- 1.45; p:
0.04). Demostrándose
entonces que, los niveles de creatinina incrementaron y los volúmenes urinarios disminuyeron de
manera significativa en el grupo de hidroxietil almidón durante los primeros siete días (p: 0.004
y 0.003 respectivamente).
(Myllam
2016).
Cristaloides
y Coloides
Cristaloides
Los fluidos se pueden agrupar en cristaloides y coloides. Los cristaloides son soluciones que
contienen agua,
electrólitos
y/o
azúcares
en diferentes proporciones,
y con respecto
al plasma, pueden ser hipotónicos, isotónicos o hipertónicos. Su capacidad de expandir la volemia
va a estar relacionada con la concentración de sodio, ya que es el factor que determina un
gradiente
osmótico entre los compartimentos
extra e intravasculares. (Myllam 2016).
· Los cristaloides
deben ser
administrados
primero en
la
reanimación
del
choque no hemorrágico (III).
· Las soluciones de AHE deben ser administradas con precaución en pacientes con bypass cardiopulmonar y sepsis (IIA).
· Los coloides
se
deben
evitar o utilizar con
precaución
en pacientes con
trauma craneoencefálico.
· La restricción hídrica es apropiada para pacientes hemo dinámicamente estables con
Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda/Injuria Pulmonar Aguda (SDRA/IPA) (IIA); la combinación de coloides y diuréticos puede ser considerada en pacientes con SDRA/IPA hipo oncótica (III).
· Los coloides son preferidos para tratar la hipotensión relacionada con diálisis y mantener la hemo dinamia hasta obtener las metas de diálisis (IIA).
· La albúmina hiper oncótica debe ser administrada cuando se extraen grandes volúmenes
de líquido ascitico en
la ascitis refractaria a la
terapia diurética (IIA).
· La albúmina puede ser administrada en
unión con terapia antimicrobiana en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea (IIA).
Corresponde
entonces señalar
que, se han desarrollado cristaloides con una composición
más similar a la del plasma. Son las denominadas «soluciones balanceadas»
(tabla 1). Las principales modificaciones que presentan son la reducción de las concentraciones de sodio y, sobre
todo, de cloro, y la sustitución de este anión por lactato (Ringer Lactato) o por acetato,
malato o gluconato (nuevas soluciones balanceadas). El pH de las mismas es menos ácido que
el del suero salino, así como sus concentraciones de sodio y
cloro son más similares a las del plasma. El efecto expansor de volumen que se consigue con estas soluciones es muy similar al del
suero salino. (Myburg 2017).
Tabla
N° 2. Composición de los Cristaloides y comparación con el Plasma
Fuente: (Myburg 2017)
Existen en el mercado 3 soluciones Ringer (Ringer simple, Ringer Acetato y Ringer Lactato). Hay que decir que el Ringer Simple no puede considerarse una solución balanceada por su contenido
en sodio y cloro, muy similar al del suero salino. El más utilizado es el Ringer
Lactato o solución
de Hartmann, que es levemente hipo osmolar
respecto al plasma
y contiene
28mEq de lactato por litro, el cual es transformado en piruvato y, posteriormente, a bicarbonato durante su metabolismo como parte
del ciclo de Cori. Esta cantidad de lactato figura como una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la más fisiológica, siendo metabolizada
por la lactato deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza
por medio de la D- a-deshidrogenasa. El Ringer Acetato no está comercializado actualmente en algunos países (Myburg 2017)
Coloides
Los coloides, por su parte representan
partículas de alto peso molecular que atraviesan con
dificultad las membranas capilares, de
forma que son capaces de aumentar
la presión
oncótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Producen efectos hemodinámicos
más rápidos y sostenidos que los cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones
cristaloides. Sin embargo, estos efectos parecen depender
del
contexto clínico: en sujetos
hipovolémicos con presión capilar baja, la albúmina y los coloides sintéticos no tendrían ninguna
ventaja hemodinámica sobre
los cristaloides. Los coloides se
dividen a su vez en sintéticos (gelatinas,
almidones y dextranos) y naturales (albúmina).
(Myburg 2017)
· Dextranos:
Son una mezcla de polímeros de
glucosa que están
disponibles en 2 soluciones: dextrano 40 (peso molecular medio 40.000Da) y dextrano 70 (peso molecular
medio 70.000Da). Se asocian con una incidencia considerable de efectos secundarios, tales como reacciones
alérgicas, fracaso renal o diátesis hemorrágica, y prácticamente han
caído en desuso en los últimos
años.
· Gelatinas: Existen 2 formulaciones de gelatina: poligelina (gelatina unida por puentes de urea) y
gelatina succinilada. Estas 2 formulaciones se diferencian no solo por las características químicas, sino también por su capacidad de expansión, composición electrolítica y
episodios adversos. Tradicionalmente, el efecto adverso más temido con el empleo de las gelatinas es la posibilidad de reacción anafiláctica8, que ocurre en el 1% con la poligelina y aproximadamente en el 0,1% con el uso de gelatina succinilada. El peso molecular de la gelatina succinilada es en torno a 30.000Da, y a pesar de ello su capacidad de expansión es similar a la del hydroxyethyl starch (HES, «hidroxietilalmidón») 130 (peso molecular 130.000Da). Recientemente se ha comercializado en España una nueva presentación con un menor contenido en cloro, que ha sido sustituido por acetato.
· Hidroxietilalmidón: Consiste en polímeros formados
por
polisacáridos naturales modificados. Se obtiene a
partir del almidón de maíz o patata, mediante la
sustitución de los grupos hidroxilos por
grupos hidroxietiléter en las moléculas de glucosa
de la amilopectina. Hay 2 características fisicoquímicas de interés que nos orientan sobre el
comportamiento en el organismo de los HES: el peso molecular y
el
grado de hidroxilación, que
se mide por el índice
de sustitución molar. El índice
de sustitución molar está determinado por el número de unidades de glucosa hidroxietiladas dividido por las unidades de glucosa
presentes. A mayor
número de unidades hidroxietiladas, mayor es el grado
de sustitución y mayor la
vida media de la molécula en el
plasma.
· Albúmina: Como coloide natural, disponemos de las soluciones de albúmina que existen al
4
y
al 20%.
En
España
y en
general
en Europa
se
utiliza
preferentemente
la
presentación al 20%, mientras que en Estados Unidos se emplea la del 4%. Hay que decir que la presentación al 4%
tiene
un alto contenido
en cloro (120-130mEq/L), mientras que al 20% es una
solución con bajo contenido
en cloro (20mEq/L). Las soluciones de albúmina se han utilizado para el tratamiento de pacientes críticos desde los años 40. Sin embargo, debido a los resultados de un metaanálisis publicado en 1998 y que
reportó un incremento de la mortalidad, el papel de la
administración de albúmina en el paciente
crítico se convirtió
en un tema controvertido. Es bien conocido que la albúmina tiene múltiples efectos fisiológicos que son muy
relevantes en el enfermo crítico incluyendo la regulación de
la presión coloidosmótica, el transporte
plasmático de fármacos, la capacidad antioxidante y la modulación del óxido nítrico.
Conclusiones.
Dentro de
las diversas opciones,
el empleo de suero salino ha
sido tradicionalmente
la primera opción para la reanimación de los pacientes en shock. De hecho, ha sido elegido como el
comparador en varios ensayos clínicos que
han evaluado diversos coloides sintéticos o naturales
en
la reanimación de pacientes críticos. Su
contenido en sodio y
cloro es ligeramente superior al
del
plasma y su empleo se ha asociado con acidosis hiperclorémica y probablemente con el desarrollo de fracaso renal
Si se infunden cantidades elevadas de solución salina, el excedente de cloro del líquido
extracelular desplaza el bicarbonato, ocasionando acidosis hiperclorémica. Este efecto ha
sido observado en pacientes posquirúrgicos y en politraumatizados, si bien parece que las consecuencias clínicas no son relevantes. Existe
relación directa entre la
cantidad de cloro
administrada y la
aparición de la
acidosis metabólica.
Entiéndase con estas opiniones
que, la acidosis metabólica que presentan los pacientes con sepsis grave y shock séptico es de etiología multifactorial, no obstante la acidosis
hiperclorémica representa uno de los componentes
predominantes, especialmente
en los pacientes que fallecen. Recientemente se
ha demostrado que la infusión de
suero salino a
voluntarios sanos ocasiona una reducción de la velocidad del flujo renal y de la perfusión de la
corteza renal,
lo cual no se observa
con el empleo de una solución salina balanceada.
Por
consiguiente, se puede decir que los coloides son útiles para la reanimación, usados en
combinación con
los cristaloides
cuando
no están disponibles los hemoderivados.
En estas circunstancias y teniendo en cuenta el costo, los coloides no proteicos son mejores que la
albúmina, salvo cuando se
desee
una restricción de
sodio o estén contraindicados los coloides no
proteicos. En el choque distributivo
no hemorrágico, los coloides no proteicos pueden emplearse cuando exista fuga capilar con edema pulmonar o periférico o tras la administración de 2 litros
de cristaloides sin efecto alguno.
En definitiva, varias soluciones coloides han sido desarrolladas y usadas en la práctica clínica a nivel mundial. Su uso requiere del conocimiento de
las propiedades químicas de los coloides y las características únicas de cada solución. Los coloides son costosos y
presentan reacciones alérgicas y
efectos adversos coagulopáticos que no son vistos con los cristaloides. Además algunas patologías críticas, cursan con aumento de la permeabilidad vascular, lo cual
limita la habilidad de los coloides para mantener el espacio vascular y
ejercer una presión osmótica adicional. La fuga vascular
aumenta el coloide en el espacio intersticial, llevando a la formación de edemas.
En definitiva, se debe
considerar que
a pesar de algunas ventajas teóricas comparadas con los cristaloides, la administración de coloides no ha
mostrado disminución
del riesgo de
injuria pulmonar aguda, o mejoría
de la supervivencia. Las indicaciones precisas del uso de soluciones coloides incluyen estados hipoproteinémicos, pacientes que requieren expansión plasmática y no
son capaces de
tolerar grandes cantidades de volumen, procedimientos reconstructivos y
ortopédicos que requieran
prevención
de
formación de trombos y leucoféresis.
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