RESUMEN
A lo largo del sistema de
drenaje
lagrimal existen
distintas estructuras membranosas que generalmente se abren de manera
espontánea poco antes, o inmediatamente
después, del nacimiento. Esta condición es un bloqueo
parcial o completo en el conducto que
transporta las lágrimas desde la superficie del ojo hasta la nariz. Aproximadamente
1 de cada 25 bebés nace con
los conductos lagrimales
obstruidos. Esto generalmente ocurre porque el
extremo
inferior del
conducto lagrimal no se abre antes de que nazca el bebé. El sistema de drenaje naso lagrimal se
desarrolla a partir de la invaginación del ectodermo superficial que se origina en la fisura
naso-
óptica. Las obstrucciones altas (proximales) que
se localizan en el punto lagrimal, pueden ser tratadas con colirios de cortisona, en el caso de que
la obstrucción sea por edema (hinchazón) o bien sea por medio de la técnica
quirúrgica de punto plastia
con la que se ensancha el orificio de entrada. Un bloqueo en el conducto naso lagrimal puede aumentar el riesgo de infecciones
oculares. Cualquier persona que presente derrame de
lágrimas sobre las mejillas necesita
un examen, ya que una de las posibles
causas es un tumor.
Palabras
Claves: Obstrucción; Bloqueo;
Nasolagrimal;
Epifora; Dacriocistorrinostomia.
ABSTRACT
Along the tear drainage system there are different membranous structures that generally open
spontaneously shortly before, or immediately after birth. This condition is a partial or complete blockage in the duct that carries tears from
the surface of the eye to the nose. Approximately 1 in
25 babies
is born with clogged
tear ducts. This usually
occurs because the lower end of the tear duct does not open before the baby is born. The lacrimal naso
drainage system develops from
the invagination of the superficial ectoderm that originates in the naso-optic fissure. The high (proximal) obstructions that are located in the tear point can be treated with cortisone eye drops, in
the event that the obstruction is due to edema (swelling) or by means of the surgical technique
of plastia point with which the entrance hole widens. A blockage in the tear duct can increase the risk of eye infections. Anyone with tears on the cheeks needs an exam, since one of the possible
causes is a tumor.
Key
Words:
Obstruction; Blockage; Nasolacrimal; Epiphora; Dacryocystorrinostomy.
Introducción.
A lo largo del sistema
de drenaje
lagrimal existen distintas estructuras membranosas que
generalmente
se abren de
manera espontánea poco antes, o inmediatamente después, del nacimiento.
La causa
más común de obstrucción del conducto nasolagrimal se debe a un déficit en la canalización de la porción distal del conducto nasolagrimal, con la adición de un defecto membranoso
a nivel de la válvula de Hasner.
La sintomatología se presenta antes del mes de edad en el 80% de los casos y
consiste típicamente en epifora y secreción
que se acumula en
los parpados; la presión
suave sobre el saco lagrimal produce
reflujo de material purulento por el punto lagrimal. Los síntomas pueden estar presentes al nacimiento, aunque generalmente suelen
manifestarse a las pocas semanas de edad
cuando aumenta
la producción de lágrimas. La obstrucción puede presentarse en ambos ojos, aunque habitualmente es unilateral.
El sondaje del conducto lagrimal, en muchos estudios, se ha reportado con un alto índice de éxito, siempre y cuando se realice antes del primer año de vida; algunos autores mencionan
que el sondaje temprano disminuye
la fibrosis secundaria debida a inflamación crónica. El
procedimiento es realizado bajo anestesia general o sedación. La punta
de la sonda puede pasarse
varias veces a través de la zona obstruida para
optimizar la maniobra. Sabiendo que esta es una
condición clínica bastante común, se debe tener en cuenta que existen también
varias complicaciones de carácter genético o adquirido. Y tener el conocimiento de los otros factores que podrían llevar al
desarrollo
de esta condición. (Gonzàles
& Pèrez, 2014)
Materiales
y Métodos.
Las herramientas y materiales que se conciben para el desarrollo de este trabajo investigativo son los siguientes: computadores personales con conexión a internet y un cúmulo
de contenidos
científico-académicos diversos, con los
que se busca aportar información
de calidad y actualizada con respecto a la Obstrucción del conducto naso lagrimal. Se escoge un
diseño bibliográfico,
en el
marco de una metodología de revisión sistemática.
Esta investigación se enfoca en la búsqueda y revisión sistemática de literatura
científico-académica
seleccionada, que
por una parte, está disponible determinadas bases de datos, entre
las que figuran: MedlinePlus, PubMed, Biblioteca Virtual de
la Salud (BVS),
SciELO, Dialnet y
ELSEVIER, Cochrane, entre otras; representando todo ello parte esencial
del
proceso investigativo y
de comprensión que facilita la síntesis de la mejor evidencia disponible, y a su
vez representando
todo ello uno los resultados
esperados.
Principalmente se realiza una búsqueda aleatoria y consecutiva en las mencionadas bases de datos, usando las expresiones
“obstrucción naso lagrimal”, “bloqueo lagrimal”, “la
dacriocistorrinostomia” y
“epifora”, lo que aproximadamente resultó en miles de registros bibliográficos.
Luego éstos
se
filtran en
base
a criterios de:
idioma
español, relevancia, correlación temática y fecha de publicación en años anteriores, sin descartar por tipo de material
bibliográfico; es decir, se
escogen títulos de artículos
científicos,
ensayos, revisiones
sistemáticas, tesis de grado, posgrado y doctorado, noticias científicas, entre otros documentos e i
nformación de interés científico y académico.
Seguidamente, se efectúa la selección y clasificación de la literatura científica académica disponible, aplicando, en términos generales, los
criterios antes mencionados, siendo
a partir de allí que el equipo investigador le da la correspondiente
lectura crítica
y análisis de toda esa evidencia científica, lo que resultó consecutiva y consensuadamente en el fundamento de las ideas y planteamientos aquí
plasmados.
Resultados.
La
obstrucción del conducto naso lagrimal es un bloqueo
del conducto lagrimal que ocurre cuando el sistema de drenaje de lágrimas es parcial o totalmente obstruido. Las lágrimas no pueden ser
drenadas normalmente,
causando ojos acuosos,
irritados o crónicamente infectados. La mayoría de las lágrimas provienen de las glándulas lagrimales, situadas encima de
cada ojo. Las lágrimas fluyen hacia la superficie del ojo para lubricarlo y protegerlo, y
drenan a
través de unos pequeños orificios (puntos lagrimales) en las esquinas de los párpados superiores e inferiores. Las lágrimas luego viajan a través de unos pequeños canales en los párpados (canalículos
lagrimales)
al saco
lagrimal,
situado
donde
el párpado
y la nariz
se
unen, y continúan a través del conducto nasolagrimal antes de
llegar a la nariz, donde se
evaporan o son reabsorbidas. (American Academy of Ophthalmology, 2015)
En los niños, es posible que
este conducto no esté
completamente
desarrollado al nacer. Puede estar cerrado o cubierto por una delgada película, lo que causa un bloqueo parcial. En los
adultos, el conducto puede resultar dañado por una infección, una lesión o un tumor. (Medline Plus, 2016)
Tipos del lagrimal obstruido Adquirido
Este tipo es el común. Se produce cuando el lagrimal obstruido afecta a personas adultas por el
paso del tiempo. (Oftalvist, 2017)
Congénito
Existe una forma congénita, en el recién nacido, que suele resolverse por sí sola en un
90%
de los casos antes del año. (Oftalvist, 2017)
El bebé
presenta
un lagrimeo constante, a menudo, acompañado de
muchas secreciones mucopurulentas, lagrimeo constante, legañas enormes e
inflamación del párpado inferior. Es lo que se llama estenosis o estrechamiento de los conductos lagrimales. Una afección que se
debe a la inmadurez del sistema nasolagrimal.
Como
tratamiento,
es necesario
limpiarle bien
los
ojos
al menos
tres veces
al día siguiendo las indicaciones de un oftalmólogo pediatra con unas toallitas especiales y masajearle
el ángulo interno
del ojo ejerciendo
presión
suavemente hacia abajo con el dedo.
Si no se resuelve al año será necesario operar con un sondaje. Un procedimiento quirúrgico sencillo de no más de 15 minutos que no resulta dolorosa
para el bebé y se realiza
bajo sedación y colirio anestésico. (Oftalvist, 2017)
Síntomas:
Los signos y síntomas de
obstrucción del conducto lagrimal
incluyen:
o
Lagrimeo excesivo
o
Enrojecimiento
de la parte blanca del ojo
o Infección
o inflamación ocular recurrente (conjuntivitis) o Inflamación dolorosa cerca de la esquina interior del ojo
o Formación
de
costras en los párpados
o
Secreción de mucosidad o pus de
los párpados y la superficie del
ojo
o Visión borrosa (Mayo Clinic,
2016) Signos de obstrucción de los
conductos naso lagrimales
Los bebés con este tipo de obstrucción suelen presentar síntomas entre el nacimiento y
la duodécima semana
de vida, aunque es posible que
no se detecte este problema hasta que el niño desarrolle una
infección ocular. Los signos más frecuentes son el exceso de
lagrimeo, incluso en
ausencia
de llanto (lo
que se conoce como epifora). También
puede
producirse
pus en
la
comisura del
ojo, o que el niño se despierte
con los párpados y/o pestañas
cubiertos de legañas.
Los niños con obstrucción de los conductos naso lagrimales pueden desarrollar una infección en el saco lagrimal llamada dacriocistitis. Los signos incluyen el enrojecimiento de la comisura interna del
ojo y una ligera molestia e hinchazón o abultamiento
en el lado de la nariz.
Abecés se da el caso de que
algunos lactantes nazcan con un quiste en el saco lagrimal,
que provoca un
abultamiento
azul llamado dacriocistocele cerca de la comisura interna del ojo.
Aunque
esta afección
debe
ser controlada
por
un
médico de forma
muy atenta, no siempre evoluciona a una infección y
se puede tratar en casa con masaje firme y observación.
Si se infectara, se necesitarían antibióticos
por vía tópica (aplicados
sobre la piel).
De
todos modos, en algunas infecciones,
el bebé puede tener que
ingresar en un hospital, donde le administrarán antibióticos por VI (vía intravenosa), seguidos de una operación donde le desbloquea el
conducto
con una sonda. (Salvin, 2015)
Causas
de obstrucción del conducto
lagrimal
Aproximadamente 1
de cada 25 bebés nace
con
los conductos lagrimales obstruidos. Esto generalmente ocurre
porque
el
extremo inferior del conducto lagrimal no se
abre
antes de
que nazca
el
bebé. A veces un conducto lagrimal se
obstruye más adelante
en
la vida. (Abou Tkids
Health, 2009)
Ya
que en algunos bebés no se encuentra desarrollado por completo el conducto nasolagrimal al momento de nacer, (esto se conoce
como dacriostenosis) pero
la obstrucción generalmente desaparece hacia los 6 meses, sin necesidad de tratamiento. (Provisu, 2016)
Obstrucción congénita del conducto
nasolagrimal
La causa más
frecuente
de epifora en el lactante
es
la obstrucción del conducto
nasolagrimal (OCNL), siendo
la incidencia en el mundo occidental de
un 6%. El sistema de drenaje nasolagrimal se desarrolla a partir de
la
invaginación del ectodermo superficial que se
origina en la fisura naso-óptica. Su canalización comienza
en
la zona media del sistema y
continúa de forma ascendente y descendente. El proceso suele completarse para el final del noveno mes de gestación. Si la
canalización resulta incompleta, se produce una
obstrucción en la
salida
de las lágrimas. El lugar más común de obstrucción es la parte
más distal del conducto
nasolagrimal, persistiendo una obstrucción membranosa en la válvula de Hasner. Cualquier
bloqueo aquí o en algún otro nivel del sistema de drenaje
lagrimal causará una acumulación de
lágrimas en el
ojo.
Clínicamente, los lactantes con una
OCNL
(obstrucción del conducto nasolagrimal) se presentan con epifora o lagrimeo a las 2-6 semanas de vida,
secreción mucosa
que se acumula en
los márgenes de los párpados y en las pestañas y dermatitis secundaria. La conjuntivitis es
causada por una sobre infección de las lágrimas estancadas y
de la
secreción mucosa (con
secreción mucopurulenta abundante, hiperemia y
molestias oculares) y, en menor grado, celulitis palpebral. Esta misma sobreinfección del contenido del saco lagrimal causará
una
dacriocistitis, presentándose
con dolor, tumefacción, rubor y
calor en el área del canto interno, pudiéndose palpar un saco
lagrimal edematoso.
La OCNL es
bilateral
en aproximadamente
1/3 de los casos.
La mitad de todos los casos se resolverá espontáneamente para los
6 meses de edad, disminuyendo esta
incidencia drásticamente después
de los 13 meses de edad. (Lawand, 2013)
¿Qué
tratamientos existen
actualmente?
Las obstrucciones altas (proximales) que se localizan en el punto lagrimal, pueden ser
tratadas con colirios de cortisona, en el caso de que
la obstrucción sea por edema (hinchazón) o bien sea por medio de la técnica
quirúrgica de punto plastia con la que se
ensancha el orificio de
entrada. (Barraquer, 2018)
Tratamiento de los conductos obstruidos
Como ya
se dicho antes los niños que
tienen los conductos naso lagrimales obstruidos
a menudo se pueden tratar en casa. Es posible que el pediatra del niño o un oftalmólogo pediátrico
recomiende
masajearle el ojo afectado varias veces al día durante
un par
de meses. Antes de practicarle el masaje, se debe higienizar las manos con agua y jabón. Colocar el dedo índice en la parte lateral de la nariz del bebé y realizar un masaje firme hacia abajo hasta el extremo inferior de la nariz. También se pueden aplicar compresas calientes sobre el ojo para favorecer el drenaje
y aliviarle cualquier
molestia que pueda tener.
Si él bebe desarrolla
una infección como consecuencia
de la obstrucción de los conductos naso lagrimal, el pediatra le recetará gotas oculares antibióticas o pomada
ocular antibiótica para
tratar la infección. Es de suma importancia recordar que los antibióticos no eliminarán la
obstrucción. En cuanto remita
la infección, podrá seguir masajeando los conductos naso
lagrimales del
bebe
tal y como le haya indicado el pediatra. (Lehman, 2008)
La dacriocistorrinostomía
Es un procedimiento quirúrgico generalmente realizado para tratar la mayoría de los
casos de conductos lagrimales bloqueados.
Esta
técnica traza una nueva variante
(ruta) de drenaje de lágrimas a
través de la nariz permitiendo que éstas salgan
de nuevo con normalidad,
creando así una conexión entre el saco lagrimal y la nariz. Por medio de un bypass, la nueva variante de
drenaje se salta
el
conducto que desemboca en la nariz (llamado
conducto nasolagrimal, en el que
suele
estar la obstrucción). Normalmente, la
intubación o canulización es
colocada en la nueva variante durante la recuperación, y
es
removida unos tres o cuatro meses
después de haberse
realizado la cirugía. Los pasos a
seguir en éste procedimiento varían de
acuerdo a la gravedad del bloqueo en
el
conducto lagrimal de cada individuo.
Dependiendo del tipo de obstrucción, el cirujano puede recomendar la creación de una
variante completamente nueva
desde
la esquina interna del ojo (puntos lagrimales) hasta la nariz,
saltando por completo el sistema de drenaje lagrimal. A ésta reconstrucción del sistema de
drenaje lagrimal se le llama conjuntivodacriocistorrinostomía. (American Academy of
Ophthalmology , 2012)
Obstrucción de
la via lagrimal tratada mediante stent
lacrimonasal
Se logró realizar el implante de la prótesis con éxito
en
120 de los 125 casos (96% del
total). Las principales complicaciones intraoperatorias fueron:
Dolor 5,83%
(7 casos), inflamación
palpebral 5%
(6
pacientes), creación
de
falsa
vía
(diagnosticada clínicamente)
0,83% (1 caso) y epistaxis (con tratamiento
por parte de Otorrinolaringología) 0,83% (1 caso).
La
principal complicación
postoperatoria fue mucocele
7,5% (9 casos).
Los resultados de
los stents implantados tras un año de
estudio fueron: desaparición de la
epifora y los otros
síntomas en 82 pacientes (68,3%) y persistencia
en 38 (31,7%).
En los casos en que el stent
no logró solucionar la obstrucción de la vía lagrimal, el
tiempo medio de fallo fue
de 178 días. Los fallos de los implantes se han dividido entre los sucedidos en el primer
mes (2 casos; 5,26%), segundo mes (8
casos; 21,05%), los ocurridos entre
el
tercer y sexto mes (17 pacientes; 44,73%), los que fallaron en el segundo semestre
tras la intervención
(5 casos; 13,5%) y los que
sucedieron pasado el
primer año (6 pacientes; 15,78%).
En los casos en que la técnica no dio resultado el tratamiento
se realizó mediante una
dacriocistorrinostomía en 22 enfermos (57,89%), dacriocistectomía
en
5 (13,15%), dacriointubación cerrada en 6 (15,78%) y punto plastia
en 5 (13,15%).
Tras analizar
los stents en los casos de
mal funcionamiento, se encontró tejido de granulación en el 63,15% y material mucoide en el 36,84%, porcentaje muy similar a los
encontrados en otras
series.
La relativa sencillez en la implantación, las pocas complicaciones
intra y postoperatorias
que produce y la buena aceptación por parte de los pacientes, ya que no deja cicatriz y no es
necesario el ingreso hospitalario, además de la facilidad para
su extracción si es necesario, hace que
la implantación del stent lacrimonasal de poliuretano sea una técnica
recomendable para muchos
de los pacientes afectos de obstrucción de vía lagrimal, sobre
todo para aquellos que tengan la obstrucción localizada en el conducto lacrimonasal o en la unión del conducto al saco lagrimal de dicho conducto y para los pacientes con sacos de tamaño medio o grande. Sin embargo, debe hacerse notar que su efectividad a largo plazo [con una media de resultados positivos de un 75% y unos resultados parciales que varían entre el 5 y el 89% es menor que en otras técnicas, sobre todo la dacriocistorrinostomía endonasal, con un 97%, la dacriocistorrinostomía externa [que nos ofrece unos resultados de éxito entre el 89 y el 93,2% con una media del 91,86%], similar al stent de plástico (79%) y superior a técnicas como el stent metálico [25% de efectividad] o la dilatación con balón (45%); y también que está contraindicada en pacientes que tengan la obstrucción en el canalículo superior, inferior o en el común; así como en sacos muy estrechos. Por tanto, debemos ser muy cuidadosos en la elección de los casos en los que puede practicarse esta técnica. (Soler, Castillo, De Gregorio, & Bescós, 2003)
Dacriocistorrinostomía transcanalicular
con láser diodo
La intervención quirúrgica se consideraba un éxito si desaparecía la epifora y
en
el test de Jones I se comprobaba directamente con endoscopio la tinción fluoresceínica del nuevo ostium
quirúrgico a los
4 meses de la cirugía (2
meses
después de retirar los tubos de silicona).
De un total de cuarenta y tres pacientes, treinta y nueve presentaron ausencia de epifora con
test de Jones I positivo.
Dos pacientes presentaron epifora ocasional y secreción mucosa con irrigación permeable con test de Jones I negativo y test de Jones II con control
video endoscópico directo positivo y
uno obstrucción del canalículo inferior por fibrosis iatrogénica a los dos meses de la retirada de la intubación, correspondiendo estos casos a pacientes con obstrucción idiopática
del conducto nasolagrimal. En estos tres casos se objetivó epifora residual frente a agresiones externas (aire,
frío, humo, entre otros) y necesidad de secado entre dos y cuatro veces al día (grado 2 de escala
de Munk).
Una
paciente con antecedentes de dacriocistitis aguda presentó un cierre completo del nuevo
ostium.
En un caso no se pudo
intubar la nueva vía por
pésima colaboración del paciente,
manteniéndose esta permeable en los controles postoperatorios.
Como
complicación postquirúrgica en una paciente en la que se utilizaron
pulsos de 20 W de potencia, presentó edema y eritema palpebral en región cantal interna a las 72 horas de la cirugía que se resolvió sin necesidad
de
tratamiento.
En una paciente
se retiró la intubación bicanalicular a los 20 días de la cirugía tras la extrusión del nudo por la fosa
nasal debido a un estornudo.
La vía permaneció permeable en los controles
postquirúrgicos.
Un caso presentó laceración de los puntos
lagrimales y uno epitelización nasal de los
tubos de silicona, correspondiendo a nuestros primeros casos, en los que se intentó mantener
la intubación de la nueva vía por más de dos meses. La media de seguimiento postoperatorio fue de
20,3 meses (rango 4-38 meses). Todos los pacientes retornaron a su
actividad normal a
las 48 horas. (Alañón F.
, Alañón, Martínez,
& Cárdenas, 2004)
Tratamiento de la obstrucción congénita
de la vía lagrimal mediante balón catéter, intubación
monocanalicular y control endoscópico
Técnicamente pudo finalizarse el procedimiento en el 100% de
los pacientes. Todos los pacientes fueron estudiados más
de 12 meses después
de la cirugía (rango 13
a 48 meses).
El 84,52% tuvo buenos resultados; los 7,73%, aceptables, y los 7,73%, malos. Un caso
presentó erosión corneal secundaria a la extrusión del tubo monocanalicular
a las 2 semanas, que se resolvió tras su retirada y tratamiento
médico tópico lubricante y
antibiótico; la vía lagrimal
permaneció permeable.
En 3 casos hubo una
rotación del balón, fácilmente identificable al estar teñido el suero, con el que se realizó el inflado, por
roce
con
la sonda nasal al realizar el aspirado de
secreciones
mucosas. Las observaciones más relevantes de este trabajo estriban
en
que todos los casos
mejoraron respecto al estadio previo, no teniendo que recurrir a realizar una dacriocistorrinostomía en ningún
caso. (Alañón
M. , Alañón, Martínez,
& Cárdenas,
2009)
Conclusiones.
En
este estudio se
encontró que el porcentaje
de éxito total es del 35%
en
pacientes con
diagnóstico de dacrioestenosis congénita mayores
de un año
de edad, tratado
mediante
un
sondaje de vía lagrimal. La distribución de los casos con éxito y
fracaso no presentó una asociación con la edad en este grupo de
pacientes. (Gonzàles & Pèrez, 2014). Un bloqueo en el
conducto naso lagrimal puede aumentar el riesgo de infecciones oculares. Cualquier
persona que presente derrame de lágrimas sobre las mejillas necesita un examen, ya que una de las posibles causas es un tumor. (Hoy Digital, 2016)
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