RESUMEN
El
metanol, también conocido como alcohol
metílico, alcohol
de madera; es el alcohol
más sencillo. Es un líquido incoloro con un fuerte olor, extremadamente tóxico
que se puede absorber a través de los ojos, la piel, los pulmones y el sistema digestivo. La sobreexposición puede causar la muerte. La ceguera es común y, a menudo,
permanente, a pesar de los cuidados
médicos. Se usa en muchas industrias. Este
trabajo investigativo se enfoca, principalmente, en la revisión de
la literatura cientificoacadémica
disponible y, en tanto sea
posible, de
data
reciente, respecto a la intoxicación (o envenenamiento) por metanol, en general, haciendo
un mayor énfasis en cuál sería
su manejo o tratamiento. En efecto, los resultados obtenidos
sirvieron para exponer
en
concreto sobre el manejo (tratamiento) de este tipo de complicaciones,
sin embargo,
igualmente se pudo aportar
otros aspectos relevantes que facilitan la comprensión del tema en cuestión.
Las
conclusiones derivaron, por una parte, en
el reconocimiento de que esta
enfermedad es relativamente rara
pero que no deja de prestársele suma importancia; el posible carácter multisintomático a nivel clínico, asociado a la gravedad de la intoxicación y la particularidad de cada caso; y
que el ácido fórmico (principal metabolito del metanol)
frecuentemente es el primer responsable de la mayoría de las anormalidades clínicas de esta
enfermedad. Finalmente se resalta
la comprensión de que la
idea sostenida en la especialidad médica es la de
manejar esta condición con terapias combinadas, preferiblemente, en las que
se deben incluir: la administración de un inhibidor, y a falta de este, el etanol
por su efectividad. Así
mismo, otros sostienen la
premisa
de restringir
la hemodiálisis a
circunstancias
específicas y severas. En síntesis, todo lo anterior en definitiva favorecerá
significativamente
la pronta
recuperación
del paciente,
la
delimitación en
cuanto
a
la
exposición medicamentosa
y la reducción de los días de hospitalización.
Palabras Claves: Tóxico; Sobreexposición; Multisintomático; Metabolito; Anormalidades.
ABSTRACT
Methanol, also known as methyl alcohol, wood alcohol;
It is the simplest alcohol. It is a colorless
liquid with a strong, extremely toxic smell that can
be absorbed through the eyes, skin, lungs and digestive
system. Overexposure can cause death. Blindness is common and often permanent, despite medical care. It is used in many industries. This research work focuses mainly on the
review of the available scientific and academic literature and, as far as possible, of recent data,
regarding
methanol
poisoning (or poisoning), in general, with greater emphasis on its management
or treatment In fact, the results obtained served to express in particular about the
management (treatment) of this type of complications, however, other relevant aspects that
facilitate the understanding of the subject in question could also be provided. The conclusions derived, on the one hand, in the recognition that this disease is relatively rare but does not cease
to be
of utmost importance; the possible multisymptomatic character at the clinical level,
associated with the severity of the poisoning and the particularity
of each case; and that formic
acid (the main metabolite
of methanol) is often the main cause of most of the clinical abnormalities of this
disease. Finally, it
is highlighted the understanding that the idea sustained in
the medical specialty is to manage this condition with combined therapies, preferably, which
should include: the administration
of an inhibitor, and in the absence of this, ethanol for its
effectiveness. Likewise, others support
the premise of restricting hemodialysis to specific and severe circumstances. In summary, all of the above will definitely favor the rapid
recovery of the
patient, the delimitation in terms of
drug exposure and the reduction of hospitalization days.
Key
Words:
Toxic; Overexposure; Multisymptomatic; Metabolite; Abnormalities.
Introducción.
El
Instituto Nacional
de
Seguridad y
Salud Ocupacional
de
los
Estados Unidos de América (NIOSH, por sus siglas en inglés)
indica que el metanol (alcohol metílico =
CH3OH) es un líquido incoloro con un fuerte
olor. Es una sustancia
venenosa que se puede absorber a través
de los ojos, la piel, los pulmones y
el
sistema digestivo. La sobreexposición puede causar la muerte. Los trabajadores pueden verse perjudicados por la exposición al alcohol
metílico. El nivel
de daño depende de la dosis, la duración y el trabajo realizado. El alcohol metílico se usa
en muchas
industrias. Se
utiliza en
solventes, deshielo
y en
la
fabricación de plásticos, poliésteres y otros productos químicos. Algunos ejemplos de trabajadores en riesgo de exponerse
al
alcohol metílico
incluyen los siguientes: trabajadores de fábricas en plantas que fabrican
plásticos, trabajadores del
transporte
expuestos al deshielo
de vehículos, trabajadores
que trabajan en industrias de combustibles alternativos, trabajadores expuestos a
ciertos solventes o agentes
de limpieza. (NIOSH,
2019)
El metanol es extremadamente tóxico. Tan solo 2 cucharadas (30 ml) pueden ser mortales para
un niño. Alrededor de 2 a 8 onzas (60 a 240 ml) pueden ser mortales para un adulto. La
ceguera es común y, a menudo, permanente, a pesar
de los cuidados médicos. La
ingesta de metanol afecta varios órganos. El daño a estos órganos puede
ser
permanente.
El pronóstico para
la persona depende de la cantidad de tóxico ingerida y de la prontitud
con que se reciba el
tratamiento. (Borke,
2019)
En los seres humanos la toxicidad se produce a
través de sus productos metabolitos,
formaldehído y, especialmente, el ácido fórmico que llega a producir disfunción neurológica, metabólica, respiratoria, renal y cardiovascular; en algunos casos se puede producir ceguera
permanente y muerte. El metanol es absorbido y rápidamente distribuido en el organismo; no se une a proteínas y tiene un volumen de distribución de 0,6-1/kg de peso. La intoxicación por
metanol no es exclusividad de los pacientes alcohólicos crónicos, que consumen alcohol de dudosa procedencia,
sino que, además pueden presentarse en personas que manipulan productos, solventes o sustancias que contienen el alcohol metílico. Representa el 0,3 % de todas las que, a su vez, puede ser accidental o con fines autolíticos y el 1,5 % de las intoxicaciones por alcohol. A pesar del tratamiento inmediato, la mortalidad es alrededor de 20 % y una proporción similar tiene daño visual residual, el retraso en la
terapéutica específica
incrementa
la morbimortalidad (Contreras, Lira, Contreras,
& Gala, 2019)
Los casos de
intoxicación aguda por metanol en el Ecuador principalmente
ocurren por consumo de licor
adulterado; en los últimos años se han registrado más
de 300 personas intoxicadas entre el año 2011 y
tercer trimestre
del año 2012, que cobro la vida de más de 50
personas y muchas otras quedaron con secuelas principalmente visuales. (Ministerio de Salud
Pública Ecuador,
2017)
En
base a lo antes expuesto, con este trabajo investigativo se persigue hacer una revisión, principalmente, a
la literatura cientificoacadémica que se
encuentre disponible y, en tanto sea
posible, reciente, a
fines de exponer sobre
intoxicaciones (o envenenamientos) por metanol, en general,
haciendo
un mayor énfasis en cuál
sería
su manejo o tratamiento.
Materiales y métodos.
Efectuar una revisión a la literatura
cientificoacadémica reciente disponible mediante
búsqueda de referencias bibliográficas en diversas bases de datos, entre
las que figuran: NCBI,
SciELO, MedlinePlus, BVS, Embase, PubMed, Dialnet, entre otras; usando las expresiones
“intoxicación por metanol”, “manejo de intoxicación por metanol” y “tratamiento de la
intoxicación con metanol”, ha sido uno de los objetivos del presente trabajo, para
ello,
básicamente se ha dispuesto de
varios computadores personales con conexión a
internet, como materiales principales de trabajo, y
sumado a eso, algunos textos rescatados de la biblioteca
universitaria y otras particulares.
Debido a que otro de los principales objetivos ha sido el de identificar y referir cuáles serían los preceptos recientes con acceso completo dentro del universo de las fuentes
bibliográficas que indiquen cuál vendría siendo el tratamiento para esta complicación, principalmente se han considerado escoger: artículos científicos, guías clínicas, e-books, ensayos
clínicos,
protocolos, revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, boletines y/o folletos de instituciones privadas, formales u oficiales, tesis de posgrado y doctorado, noticias científicas y
demás documentos e informaciones
asumidos bajo propio
criterio del equipo investigador como de
interés y considerable valor de la evidencia científica, publicados preferiblemente en los últimos 7 años (incluyendo el presente), es decir, desde
2012 hasta el 2019, salvo algunas
excepciones.
Se desestimaron estudios de cohorte, casos y controles, series y
reportes de casos,
editoriales, cartas al editor y otros tipos de materiales bibliográficos que, a juicio de este equipo, se consideraron de escaso valor científico académico o nivel de evidencia percibido de en sus contenidos.
El resultado obtenido
tras la búsqueda en dichas bases de datos, ascendió a más de un centenar de miles de
referencias bibliográficas, en conjunto, lo que evidenció la existencia
de suficiente contenido
bibliográfico desarrollado en
base a esta
temática, sin embargo, fue
necesaria la depuración de los mismos en función de los objetivos previamente planteados y
a razones tales como: idioma español, relevancia, correlación temática y fecha de publicación en el
lapso antes mencionado, fundamentalmente.
Paralelamente, se adelantó una búsqueda sin limitación cronológica ni de nivel de evidencia para identificar información igualmente relevante, por una parte, distinta a las
recomendaciones para dicho manejo, pero por la
otra, necesaria para el desarrollo de la presente
temática y revisión, siendo a partir de allí que el equipo investigador le da la correspondiente
lectura crítica y análisis interpretativo
a toda la evidencia en definitiva seleccionada, resultando
dicho proceso en el
fundamento
de las ideas aquí expresadas de manera
consensuada.
La inclusión o exclusión
de cada una de las referencias en la presente revisión se definió
igualmente por el consenso todos los participantes en este proceso investigativo, y de la misma manera
fueron resueltas las decisiones
disímiles.
Resultados.
El
más simple de los
alcoholes es el metanol. Esta sustancia tóxica puede ocasionar dolores de cabeza, mareos, náuseas, vómitos e inclusive la muerte, en un individuo que se exponga al mismo en concentraciones elevadas. Igualmente, puede ocasionar
ceguera
si la persona es sometida
a una exposición aguda. De
la
misma manera, una exposición crónica puede ser
causa de daños al
hígado.
Son múltiples los usos que se le puede dar al metanol. Como disolvente industrial es utilizado como
materia prima en la elaboración de formaldehido. El metanol también se emplea como anticongelante
en
vehículos, combustible de
bombonas de camping-gas, disolvente de
tintas, tintes, resinas y adhesivos. El metanol puede ser también añadido al etanol para hacer que
éste no sea apto para el
consumo. (GreenFacts, 2019)
Basándose únicamente en su sabor y olor, es imposible diferenciarlo del alcohol etílico. La intoxicación por metanol es posible de forma secundaria a la ingesta de bebidas alcohólicas de origen desconocido, es decir, que
se ingiera metanol en lugar de
etanol. El tracto digestivo lo
absorbe rápidamente. En la sangre, puede llegar a su máxima concentración entre los 30 y 60
minutos posterior a
su consumo. El proceso de metabolización de éste disolvente ocurrido en el
hígado, es
debido a la actividad de
la alcohol deshidrogenasa, que por cierto, en
comparación con
el
etanol, ocurre mediante
un procesamiento más lento; en definitiva transformándose
a formaldehído y ácido fórmico, siendo ambos metabolitos los causantes de acidosis metabólica grave y de daños orgánicos. La acumulación de ácido láctico se ve incrementada por la acidosis que se desarrolla, en razón de una hipoxia celular secundaria. Para que pueda hablarse de una dosis fatal de metanol, esta debe tratarse de una concentración de entre 0,5 y 1 ml/kg. (Empendium,
2019)
Según
Copaja (2018) la estructura del metanol (alcohol) es CH3OH, que bien puede
usarse como solvente
o también en procesos de síntesis de nuevas moléculas. Existen una diversidad de productos en los que este alcohol puede
hallarse como componente, tales como:
adhesivos, pinturas, tintas, removedores de pintura, productos de
limpieza, resinas, anticongelantes, productos fotográficos, entre otros. Resulta que vendría siendo
precisamente su versatilidad industrial lo
incremente el riesgo a su exposición, pues podría ser mediante la inhalación de sus vapores, el contacto con mucosas, o también,
mediante la piel, al manipular inadecuadamente aquellos
productos que contienen
esta sustancia.
Este autor se atreve a confirmar que, es mayormente en la población adulta que la intoxicación aguda ocurre como causa principal, y es debido al consumo de licor adulterado,
pues el metanol,
al provocar efectos muy
similares a los de embriaguez por etanol,
es considerada una sustancia ideal para la adulteración
de las bebidas alcohólicas.
Es un caso poco frecuente de intoxicación que resulta
en
acidosis metabólica
con
un incremento de la brecha aniónica debido a la producción de
ácido fórmico (tóxico para el sistema
nervioso central) mediada por la
alcohol deshidrogenasa (ADH). Está caracterizada
por mareos, nauseas, vómitos, confusión, acidosis metabólica, perturbaciones visuales (que si no se
tratan
pueden conducir
a
ceguera),
coma y fallecimiento (debido
a
insuficiencia
respiratoria). (Orphanet, 2019)
Absorción y Distribución de metanol en
el organismo
Retomando la obra
de Copaja (2018) se comprende que el metanol también es absorbido
velozmente por todas las vías, es decir, la
oral, dérmica e inhalatoria. Por
vía oral se absorbe
completamente entre los 30 a 90 minutos de exposición, tiempo en el cual alcanza
su máxima concentración plasmática. Seguidamente, el metanol perfunde
menos lento en todos los órganos
durante el proceso de
distribución, sin unirse a las proteínas, razón por la cual se puede dializar.
Este volumen de distribución
es de 0,6 a 0,7 L/Kg,
por ello, su penetración en tejidos es baja.
Entonces, es a
nivel plasmático que
circula
la mayor
parte
del
metanol, atravesando la barrera hematoencefálica y
siendo metabolizado por el hígado lentamente. En promedio, su subsistencia fluctúa de entre las 12 y 24 horas.
Participación del metabolismo
en la toxicidad del metanol y su
eliminación
Es importante comprender que el metanol en el cuerpo humano puede ser excretado en un
10% aproximadamente sin generar cambios mediante la función renal y
pulmonar. Esto quiere
decir que “el 90% restante es metabolizado en el hígado mediante dos procesos enzimáticos”.
(Copaja, 2018) Éste detalla que en el primer proceso enzimático se genera la conversión del
metanol a formaldehido mediante la enzima
alcohol deshidrogenasa, mientras que luego, en el segundo proceso oxidativo, producido por la aldehído deshidrogenasa es que
ocurre el paso de
formaldehído a ácido fórmico
que se elimina por vía urinaria.
En cuanto a los efectos de estos agentes, metanol y
sus metabolitos, se describe que el
metanol per se sólo produce depresión
del sistema
nervioso central (SNC), siendo sus metabolitos los responsables del efecto tóxico. En este sentido, aunque algunos reportes indican que el formaldehido carece de efectos debido a
su rápida biotransformación en ácido fórmico (J.
Roldan et. al., 2003), estudios posteriores atribuyen a este metabolito daño oxidativo con un
impacto en el ciclo celular (M. Pohanka M., 2016). Por otro lado, el ácido fórmico además de inducir una acidosis metabólica, inhibe la citocromo oxidasa, interfiriendo así directamente con el transporte de electrones en la cadena respiratoria inhibiendo la función mitocondrial en la retina y aumentando el estrés oxidativo. En términos clínicos se reportan desórdenes visuales, ceguera, convulsiones, coma, y puede ocurrir la muerte. Los pacientes describen alteraciones
visuales, como visión borrosa y colores alrededor de los objetos. En el examen del fondo de ojo
se puede evidenciar hiperemia del disco óptico. Asociado a lo anterior, la midriasis precoz y
no reactiva es un signo de mal pronóstico y significa pérdida irreparable de la función visual. Dado que el formaldehido y el ácido fórmico son los responsables del efecto tóxico del metanol, evitar su metabolismo constituye una estrategia clásica en cuadros de intoxicación. Tal como se muestra en la figura 1, el etanol compite por la Alcohol deshidrogenasa siendo la afinidad de este
último 20 veces mayor, constituyendo una alternativa de tratamiento en casos de intoxicación. Por otro lado, el uso de folatos favorece la biotransformación del ácido fórmico a CO2 y agua, disminuyendo sus niveles de concentración y por ende su efecto dañino (McMartin K., et al., 2015). En términos de su toxicidad, La dosis tóxica del metanol es de 10-30 mL
(100 mg/Kg), aunque ingestas menores han causado ceguera. Es letal por encima de 60-240 mL
(340 mg/kg). (Copaja,
2018, p. 2-3)
Antes de que el metanol se metabolice, provoca depresión del SNC y
síntomas de embriaguez de manera similar al etanol. Una vez desarrollada
la intoxicación se observan: alteraciones de la conciencia, pudiendo llegar hasta
el
coma, hiperventilación (respiración de Kussmaul), reducción de la presión arterial, taquicardia, y
en
ocasiones bradicardia. En las intoxicaciones graves pueden aparecer convulsiones, insuficiencia respiratoria aguda, y
a veces,
pancreatitis aguda. Es un hallazgo específico de la intoxicación por metanol (sobre todo en los
casos de diagnóstico tardío) la visión borrosa, la
cual se debe
al
edema y/o a
daños en la retina y
en
el nervio óptico (en la mayoría de los casos el daño ocular es permanente). (Empendium,
2019)
Por su parte Borke (2019) en detalle
describe
que los síntomas en: las vías respiratorias y
pulmones; pueden ser:
dificultad respiratoria,
Paro respiratorio; Ojos: ceguera,
completa o parcial, (a
veces descrita como: ceguera
de la nieve), visión borrosa, dilatación (ensanchamiento) de
las pupilas; corazón y vasos sanguíneos: presión arterial baja; sistema nervioso: comportamiento agitado, coma (inconsciente), confusión, dificultad para caminar, mareo, dolor de
cabeza, crisis epiléptica; piel y uñas: uñas y labios azulados;
estómago e intestinos: dolor abdominal (fuerte),
diarrea, problemas con
la función hepática,
incluso ictericia (piel amarilla) y
sangrado, náuseas, pancreatitis (náuseas, vómito, y
dolor abdominal) vómitos (a veces con
sangre); otros: fatiga, calambres en
las piernas, debilidad.
Diagnóstico
Examen
toxicológico
Concentración del metanol en el plasma o en el suero y en la orina (prueba necesaria para
confirmar la intoxicación; si no es posible realizar la determinación de metanol de
urgencia, hay
que realizarla lo más rápidamente posible
para monitorizar la eficacia de la terapia); una concentración en sangre >20
mg/dl se considera
tóxica; con niveles de ~100
mg/dl habitualmente se produce daño en los nervios ópticos; una concentración >150 mg/dl es letal, aunque se
pueden describir muertes con concentraciones
menores, dependiendo de
la susceptibilidad de
los pacientes. En la
fase
con
desarrollada acidosis profunda
la concentración de metanol en la sangre
puede no ser elevada (incluso puede ser indetectable) porque ya ha sido metabolizado. En este
caso la gravedad de la
intoxicación se evaluará sobre la base de la
severidad de la acidosis y de la
amplitud del
anión gap y de la
brecha osmótica.
Otros
gasometría arterial (a menudo pH <7,0,
HCO3 <10 mmol/l), anión gap (aumento), brecha
osmótica (aumento), concentración del ácido láctico, concentración de electrólitos en suero (Na,
K),
actividad de aminotransferasas, amilasa y CK en suero, examen de fondo de ojo (el daño de
la imagen no es distintivo). (Empendium,
2019)
Consideraciones
Diagnósticas
Las condiciones a considerar en el diagnóstico diferencial de
la intoxicación por metanol
incluyen las siguientes:
· Envenenamiento
por arsénico
· Intoxicación
por cocaína
· Envenenamiento
por inhalación
· Convulsiones parciales complejas
· Intoxicación
por etilenglicol
· Envenenamiento
por monóxido de carbono
· Seudoconvulsiones
· Cualquier causa de estado mental alterado con acidosis y posible colapso cardiovascular.
(Korabathina, Benbadis, &
Likosky, 2018)
Diagnósticos Diferenciales
· Hematoma
subdural agudo
en el
servicio de urgencias
· Epilepsia y convulsiones
· Genética de la
hiperamonemia
· Lesión craneal
· Manifestaciones
neurológicas
de la demencia
vascular.
· Encefalomielitis
paraneoplásica
· Amnesia
Global Transitoria
· Neuropatía urémica
· Encefalitis
viral
· Meningitis
viral.
(Korabathina,
Benbadis, &
Likosky, 2018)
Complicaciones
De
acuerdo al aporte hecho en la obra antes referida, ha de comprenderse que aparte de los efectos un tanto más inmediatos que
se han mencionado, es posible que este tipo de intoxicaciones produzcan otro tipo de daños más profundos,
entre los que figuran:
Pérdida de
la visión
El mecanismo por el cual el metanol causa
toxicidad en el sistema visual no se conoce
bien. El ácido fórmico, el metabolito tóxico del metanol, es responsable de la toxicidad ocular
en modelos animales y se presume que
es responsable en estudios en
humanos.
Los niveles séricos de metanol superiores a 20 mg / dL se correlacionan con la lesión
ocular. Los cambios en el fondo de ojo son notables solo unas pocas horas después de la
ingestión de metanol y van desde edema retiniano en la región perimacular hasta el fondo completo.
El edema de disco
óptico y la
hiperemia se observan
dentro
de las 48 horas.
La lesión visual puede prevenirse con una terapia antídoto inmediata o
mediante la eliminación de los metabolitos del sistema con hemodiálisis; Sin embargo, este no es siempre
el caso.
Trastornos
del movimiento
El deterioro motor parkinsoniano se ha descrito en algunos sobrevivientes a largo plazo de intoxicación por metanol. Se cree que esto se debe a la predilección del ácido fórmico por
acumularse en altas concentraciones dentro del putamen, pero las razones de este fenómeno
no están claras. Una razón propuesta es que el ácido fórmico tiene la capacidad de dañar las vías
dopaminérgicas y aumentar la actividad enzimática de la dopa-B-hidroxilasa.
El inicio de
los síntomas generalmente
se retrasa
varias semanas después de la exposición al metanol. Se han descrito bien los síntomas parkinsonianos comunes, como temblor, rigidez de
la rueda dentada, postura inclinada, marcha arrastrada e hipocinesia. Además, se ha establecido
el desarrollo de signos
de distonía y tracto corticoespinal.
Varios informes de
casos han indicado una
respuesta sintomática a los agentes antiparkinsonianos
estándar, particularmente levodopa,
amantadina y bromocriptina.
También se
han
reportado espasmos musculares en la intoxicación por metanol. Como se
esperaba, este
síntoma responde mal a la terapia
tradicional.
En raras ocasiones,
se han observado lesiones en las regiones lobulares del cerebro y
el cerebelo. (Korabathina, Benbadis, &
Likosky, 2018)
Tratamiento
1. Descontaminación: no se recomienda hacer lavado gástrico ni administrar carbón activado.
2. Antídotos:
inhiben
de
forma competitiva la alcohol
deshidrogenasa
y
por
consiguiente el metabolismo del metanol.
2.1. Etanol:
dosis
de
carga en
personas
conscientes
(y sin riesgo
de
hemorragia digestiva → VO 2,5 ml de solución al 40 %/kg; en inconscientes iv. solución de etanol al 10 %
en
glucosa al 5 % 10 ml/kg
en
30 min. Dosis de mantenimiento 1,5 ml/kg/h de la solución de etanol al 10 %
iv., en personas adictas 2-3 ml/kg/h, durante la hemodiálisis 3-4 ml/kg/h. El
objetivo de la terapia es una concentración
de
etanol en sangre 100-150
mg/dl (1-1,5 ‰).
2.2. Fomepizol: se administra iv., en infusión lenta (durante 30 min) en 250 ml de
NaCl al 0,9 %
o solución de glucosa al 5 %. Dosis de carga 15 mg/kg. Dosis de
mantenimiento inicial 10 mg/kg, con un total de 4 dosis cada 12 h, seguido de 15 mg/kg
cada
12 h. En la diálisis
10-15
mg/kg, cada 4
h.
2.3. Ácido folínico (folinato cálcico) 50-70 mg iv. o ácido fólico 50 mg VO (o a través de una sonda nasogástrica en personas inconscientes) cada 4-6 h, para aumentar la eliminación
del ácido fórmico.
3. Medidas para acelerar la eliminación: hemodiálisis. Indicaciones:
concentración
de metanol en sangre >50 mg/dl, concentración de metanol en sangre <50 mg/dl con acidosis metabólica
concomitante, alteraciones
de la visión, acidosis metabólica grave, condición
clínica severa y falta de mejoría a pesar del tratamiento, desequilibrio electrolítico grave en el curso de la intoxicación. Continuar la hemodiálisis hasta que todo
el metanol haya sido eliminado del organismo y haya desaparecido la acidosis
(hasta más de 10 h).
4. Tratamiento sintomático: mantener las funciones básicas del organismo y corregir los trastornos
existentes. Tratamiento inicial de
la acidosis metabólica: al principio 1-2 mmol/kg
de NaHCO3 iv. (en la primera
etapa de intoxicación ≥400-600 mmol) en todos los pacientes con
pH arterial <7,3 con el objetivo del lograr un pH >7,35.
En la mayoría
de los casos, a pesar de la administración
de NaHCO3 es necesario
realizar
la
hemodiálisis.
(Empendium, 2019)
Cabría destacar que las novedosas técnicas de imagen actualmente facilitan una
comprensión mejorada de las manifestaciones clínicas de la intoxicación por metanol. De esta
manera se han hecho cada
vez
más habituales el diagnóstico de
las complicaciones
neurológicas, no obstante, esto también se debe al oportuno reconocimiento de la toxicidad y a las mejoras en
la atención de apoyo.
La atención médica inmediata es clave
para
evitar complicaciones secundarias a la intoxicación por metanol. La terapia de apoyo tiene como objetivo iniciar
el
manejo de las vías respiratorias, corregir
las
alteraciones
electrolíticas y proporcionar una hidratación adecuada.
La acidosis metabólica en el envenenamiento por
metanol puede
requerir la administración
de
bicarbonato y
ventilación asistida.
El
bicarbonato
potencialmente
puede revertir los déficits visuales. Además, el bicarbonato puede
ayudar a
disminuir la cantidad de
ácido fórmico activo.
La terapia antídoto, a menudo usando etanol o fomepizol, está
dirigida a retrasar el
metabolismo del metanol hasta que el metanol se elimine del sistema del paciente, ya sea de forma
natural o mediante diálisis. Al igual que el metanol, el etanol
se
metaboliza por ADH, pero la afinidad de la enzima por el etanol es 10-20 veces mayor que
por el metanol. Fomepizol también se metaboliza por ADH; sin embargo, su uso es limitado debido al alto costo y la falta de disponibilidad.
La hemodiálisis
puede eliminar fácilmente
el metanol
y
el ácido fórmico.
Las
indicaciones para este procedimiento incluyen: a) más de
30 ml de metanol ingerido, b) nivel de
metanol en suero superior a 20 mg / dL, c) observación de complicaciones
visuales y d) ninguna mejora
en
la acidosis a pesar de las infusiones repetidas de bicarbonato de sodio.
(Korabathina,
Benbadis, &
Likosky, 2018)
Manejo Clínico
Casos
sospechosos. Valoración
de
paciente. Ingreso a Triage:
· Evaluar estado de Consciencia
Escala de Glasgow (Ver escala)
· Tomar
Signos Vitales
· Historia
Clínica (1. Fecha de última ingesta. 2. Estuvo bebiendo
con alguien que esta intoxicado)
Si paciente no verbaliza, conversar
con familiar.
Medidas generales.
- Ingresar a atención rápida y evaluar cada 2 horas
- En caso de no existir tolerancia oral colocar vía periférica, catéter 18.
- Hidratación con Solución Salina al 0.9% para mantener diuresis mayores de 0.5ml/Kg/hora
- Solicitar GSA
- Si no existen alteración clínica ni en la GSA en 4 a 6 horas dar el alta, realizar seguimiento telefónico.
Evaluación de signos y síntomas
de alerta.
· Taquipnea
· Alteración
del estado
de conciencia.
· Reacción a la luz fotofobia,
midriasis, visión borrosa y otros trastornos visuales agudos
progresivos.
· Hipoglucemia (Glucosa capilar)
· Si paciente presenta uno de los síntomas de alerta, manejar como caso probable y en una situación de deterioro de estado de
conciencia o
· Escala de Glasgow < 10, taquipnea, cianosis,
shock; ingresar inmediatamente a UCI o
área critica.
Manejo de casos probables.
· Ingreso
a observación de clínica.
· ABCD.
· Monitorización continua.
· Colocar
vía periférica, catéter 18.
· Hidratación
con Solución Salina al 0.9% para mantener diuresis mayores de
0.5ml/Kg/hora.
· Control de ingesta y excreta.
· Solicitud de: GSA, ácido láctico, hemograma completo, nitrógeno ureico, creatinina, sodio, cloro, potasio, glucosa, amilasa,
perfil hepático,
CPK, orina completa,
niveles de metanol y etanol en
sangre.
· Rx de tórax,
si se sospecha de neumonía por aspiración.
· ECG de 12
derivaciones.
· Valoración por
oftalmología.
· TAC
simple de encéfalo si el Glasgow <12
Para
ayudar al diagnóstico se utiliza el cálculo del anión gap y
del
osmolar gap, encontrándose
el
anión gap elevado, se puede estimar
de forma aproximada la cantidad de metanol en mg/dl calculando el osmol gap y multiplicando este por un factor de corrección de
3,2.
· Anión gap: [Na] + [K] – ([Cl] + [HCO3])
· Valor
normal: 8- 16 mEq/L.
· La osmolaridad calculada es: OC: 2 [Na] + BUN/2.8 + glucosa/18 o 2 [Na] + urea/5.6 +
glucosa/18
Valor
normal: 10-15 mOsm/L.
Tener en cuenta que en el curso temporal de la intoxicación por metanol el osmol gap va
descendiendo y el anión
gap aumentando.
En ausencia de cuantificación
de niveles de metanol, anión y osmol gap normales y ausencia
de
sintomatología,
se procede con el
descarte de una ingesta de alcohol
metílico.
La
gravedad de la intoxicación se clasifica de acuerdo con los niveles de metanol en la sangre, que se correlacionan
con la clínica en
las siguientes formas:
Tabla 1. Niveles de intoxicación
por metanol
Nota: Adaptada de Ministerio de Salud Pública Ecuador (2017)
Ashurst &
Nappe (2019) Las opciones de tratamiento
para la toxicidad del metanol
incluyen cuidados de apoyo, fomepizol (Antizole, 4-Methylpyrazole o 4MP), etanol, diálisis y,
en
teoría, folato. El fomepizol es el antídoto para los alcoholes tóxicos, y su mecanismo de
acción es la inhibición de la alcohol deshidrogenasa. El etanol también
se puede utilizar terapéuticamente para
inhibir la alcohol deshidrogenasa cuando el fomepizol no está disponible. Hay
ventajas y desventajas de cualquiera de los tratamientos. Fomepizol se dosifica más
fácilmente, no causa ninguna embriaguez, inhibe
fuertemente la alcohol deshidrogenasa, pero es bastante
costoso. El etanol es menos costoso, pero es más difícil de
dosificar con precisión, requiere un estrecho control de la concentración de etanol en suero y provoca embriaguez que
puede requerir
un control intensivo.
Las
indicaciones para el tratamiento incluyen una
concentración elevada de
metanol y acidosis severa
o progresiva, a pesar de la reanimación, con sospecha clínica de
ingestión de metanol. Las recomendaciones con respecto a las concentraciones específicas de metanol varían
con
respecto a cuándo comenzar
el
tratamiento. Las recomendaciones más conservadoras son
comenzar el tratamiento si la concentración de metanol es mayor de 20 a 25 mg / dL. Sin embargo, si la acidosis metabólica es leve o no está presente, y
no hay
evidencia de toxicidad en los
órganos terminales, entonces una concentración de metanol de 32 mg / dL es un punto
de partida apropiado para el tratamiento, ya que los cálculos molares indican que esto se correlacionaría con un máximo de 10 mmol. / L de un metabolito tóxico (formiato). Esto no debería representar solo un déficit de base de más de 10 mmol / L
o una cantidad tóxica de metabolito. (Nota: el límite de tratamiento basado en molar
para etilenglicol es 62 mg / dL; ver capítulo etilenglicol). Cuando no se puede alcanzar
la concentración de metanol, una indicación apropiada para el tratamiento
debe ser cuando el bicarbonato progresa por debajo
de 15 mmol / L o si hay evidencia de toxicidad retiniana. Después del tratamiento empírico con fomepizol, hay 12 horas en las que se detiene el metabolismo del metanol, lo
que permite un tiempo adecuado para obtener una concentración de metanol y organizar la diálisis, si es necesario.
Fomepizol o etanol sirven como inhibidores de la alcohol
deshidrogenasa para detener la
conversión de metanol a su metabolito tóxico,
el
formiato. Cuando se
inhibe la alcohol deshidrogenasa, el aclaramiento de metanol se prolonga de aproximadamente 8,5 mg / dL / h a una vida media efectiva de 45 a 90 horas. Fomepizol se administra por vía intravenosa, con una dosis
de carga de 15 mg / kg, y luego dosis de mantenimiento de 10 mg / kg cada 12 horas
durante 4 dosis o hasta que la concentración de metanol sea inferior a 32 mg
/ dL con un estado ácido-base normal. Si se requiere una dosificación adicional más allá de 4 dosis de mantenimiento, la dosificación aumenta a 15 mg / kg cada 12 horas debido a la autoinducción de un aumento
del metabolismo. Durante la diálisis, el fomepizol debe
dosificarse cada 4 horas, ya que
es dializable.
La dosificación de etanol es más complicada, difícil de controlar
y tiene el efecto secundario adicional de la embriaguez. El etanol
puede administrarse por vía intravenosa u oral.
Sin embargo,
solo
se
debe administrar si el
fomepizol
no
está disponible, ya que sería inapropiado causar que el paciente
se embriague durante
un período tan
prolongado. Cuando se trata con etanol, la concentración sérica terapéutica objetivo es un rango de 80 a 120
mg / dL. El formulario de etanol intravenoso suele ser del 10%, y se calcula una dosis de carga utilizando el
producto de la concentración plasmática objetivo (C = 100 mg / dL), el volumen de distribución de etanol (V = 0.6L
/ kg) y el peso del paciente. La dosificación de mantenimiento se basa entonces en la tasa de eliminación. Empíricamente, se puede administrar etanol intravenoso al 10% con una dosis de carga de 8 ml / kg
durante 30 a 60 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de 1 a 2 ml / kg por hora. La dosis de mantenimiento se duplica durante la diálisis. La
dosificación oral se puede calcular usando la ecuación anterior para las concentraciones de alcohol en suero usando 100 mg / dL para la concentración en suero y
luego resolviendo la cantidad ingerida. Empíricamente, se
puede administrar etanol oral al 50%
(100 pruebas) con una dosis de carga de 2 ml / kg seguido de 0.2 a 0.4 ml / kg por hora. La dosis de mantenimiento se duplica durante la diálisis.
Los pacientes con una ingestión de metanol tóxico
deben ser considerados para la
hemodiálisis. Debido a su bajo volumen de distribución y la falta de unión a proteínas, tanto el metanol como el metabolito tóxico, el formiato, son dializables. La hemodiálisis a menudo es
beneficiosa para
la toxicidad del metanol porque puede disminuir significativamente
la duración de la estadía del paciente. Una vez que se inhibe la
alcohol deshidrogenasa, el aclaramiento de
metanol se prolonga de aproximadamente 8,5 mg
/ dL por hora a una vida media efectiva de 45 a
90 horas. Sin embargo, la única indicación absoluta
de hemodiálisis en la toxicidad del metanol es una nueva
discapacidad visual en presencia de
acidosis metabólica. Las indicaciones
relativas para la hemodiálisis incluyen una concentración de metanol superior a 50 mg / dL, acidosis metabólica grave resistente a la reanimación, antecedentes de ingestión de una dosis letal de 1 g / kg, insuficiencia renal.
El tratamiento adicional de la toxicidad por
metanol incluye ácido fólico. La
administración de
folato es de beneficio teórico, ya que
puede
mejorar el metabolismo del metabolito tóxico,
formiato, a dióxido de carbono
y agua.
La admisión
a la unidad de cuidados intensivos
es apropiada cuando
un paciente tiene una sintomatología severa, trastornos metabólicos severos,
necesita
diálisis o está siendo tratado
con etanol como antídoto.
Conclusión.
La intoxicación por metanol, aunque
aún
puede considerarse como relativamente
rara no deja de ser
particularmente trascendente. Así se ha
constatado, generalmente, en la
literatura
consultada, pues en múltiples estudios se menciona que, del total de consultas en emergencias,
sólo se llega a medir
menos del 1% de estos casos.
Clínicamente, se caracteriza por manifestarse con distintos
síntomas, que, dependiendo de
cada caso, pudiera
referirse fatiga, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión, problemas sensoriales (inclusive, taquicardia, taquipnea, en base a ello), problemas de
visión (en el examen
oftalmológico pudiera dejarse
ver una papilitis óptica, que según estudios se da en el 10%
de los casos), midriasis y nistagmo, entre otros. El ácido fórmico, como principal metabolito del
metanol, viene siendo el principal responsable de la mayoría de las anormalidades clínicas de esta
enfermedad.
Del análisis e interpretación de recientes y variados estudios, se logró comprender que los autores mantienen la idea de manejar esta condición con terapias combinadas, preferiblemente,
en
las que se deben incluir: la administración de un inhibidor, como es el caso del fomepizol, y
a falta de este bien pudiera indicarse el etanol por su efectividad. Otros especialistas coinciden en
restringir la hemodiálisis a circunstancias específicas y severas. En resumen, la combinación de tratamientos favorecerá significativamente la
delimitación en cuanto a la
exposición medicamentosa y la reducción de los días de hospitalización; y en definitiva, basándose en la
naturaleza inespecífica de muchos de los síntomas y signos de esta condición, se hace necesario
alcanzar un alto grado de sospecha antes de iniciar
el
correspondiente tratamiento, no obstante, la
atención médica inmediata es clave para evitar complicaciones secundarias, y de allí pues, el
tratamiento óptimo requiere un reconocimiento anticipado y un rápido inicio de una acertada terapia.
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