RESUMEN
El proceso evolutivo del conocimiento ha venido de la mano del desarrollo de
investigaciones y estas a su vez han servido de herramientas para el desarrollo de los diferentes enfoques pedagógicos de la educación. La utilización de herramientas pedagógicas para transferir
el conocimiento ha sido de vital importancia ya que allí se genera el conocimiento sobre temas en
específico. Estas herramientas han evolucionado a través del tiempo y han permitido acercar más a los individuos al conocimiento que desean adquirir quebrando viejos paradigmas incrustados en la sociedad. Es aquí donde
entran las TIC como herramientas de desarrollo del conocimiento.
Las redes sociales están
jugando un papel importante en la masificación de conocimiento en este
mundo globalizado. Por este
motivo,
esta investigación tiene como objetivo general analizar el
uso de las redes sociales para actividades académicas colaborativas en la educación superior. La metodología empleada se basó en la utilización de investigación documental y
bibliográfica. Los resultados que se obtuvieron se basaron
en
las características de
las TIC, la
realidad de la universidad ecuatoriana con las TIC y las redes sociales y las universidades ecuatorianas. Como conclusión se obtuvo
que el uso de las redes sociales permite la masificación del conocimiento, a través de
las distintas plataformas virtuales, haciendo que los
nuevos profesionales tengan mayor
pertenencia en su labor y aunado a esto un mayor compromiso social ya que fomentan el autoaprendizaje, desarrollan habilidades, fomentan el pensamiento crítico y comprenden la
existencia de
la diversidad.
Palabras Claves: Investigación; conocimiento;
TIC;
redes sociales.
ABSTRACT
The evolutionary process of knowledge has come hand in hand with the development of research
and
these in turn have served as tools for the development of different pedagogical approaches to education. The use of pedagogical tools to transfer knowledge has been of vital importance since
there is generated
knowledge on specific topics. These tools have evolved over time and have
allowed individuals to get closer to the knowledge they
wish
to
acquire
by
breaking old
paradigms
embedded
in
society. This is where ICTs
come
in
as tools
for
knowledge development. Social
networks are playing an important role in the massification of knowledge in
this
globalized world. For this reason, this research has as its general
objective to analyze the use
of social networks for collaborative
academic activities in higher education. The methodology used was based on the use of documentary and bibliographic research.
The results obtained
were based on the characteristics of ICT, the reality of the Ecuadorian university with
ICT and social networks and Ecuadorian universities. As a conclusion it was obtained that the use of social networks allows the massification of knowledge, through the different virtual platforms, making new professionals have greater belonging in their work and coupled with this a greater social commitment
as
they promote self-learning, they develop skills, foster critical thinking and
understand the existence of diversity.
Key
Words:
Research; knowledge; ICT; social networks.
Introducción.
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas con mayor morbimortalidad
a nivel mundial, por lo que constituye un auténtico problema de
salud pública. La Organización
Mun-dial de la Salud estima
que durante el año 2011 se produjeron 8,7 millones de nuevos casos
de TB, lo que equivale a una incidencia global de 125/100.000
habitantes/año y que murieron 1,4
millones de personas. La confección de la TB con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), junto con la inmigración,
han hecho que la TB resurgiera en los países desarrollados y
que aumente la carga de la enfermedad
en los
que
están en
desarrollo (World Health Organization, 2012). El derrame pleural tuberculoso (DPTB) constituye un problema clínico
frecuente en muchos
países y es particularmente relevante en la etapa actual de infección por
VIH,
situación en la que es
más frecuente en
la práctica clínica.
El
diagnóstico diferencial de derrames pleurales
con exudado
con predominio de linfocitos requierecuidadosa exploración. Los parámetros que generalmente están
disponibles y comúnmente se miden en pleurallos derrames son útiles
para
la separación de trasudados de exudados, pero
a menudo no contribuyen al diagnóstico de la enfermedad subyacente.
Además,
los procedimientos que conducen a un diagnóstico
definitivo(es decir, biopsia y / o cultivo)
podría ocasionar un retraso que amenace el manejo adecuado de la enfermedad y su desenlace.
En la práctica diaria, generalmente es difícil diferenciar
tuberculoso (TBE) de derrame
maligno
(DM) en ausencia de otros signos o manifestaciones
radiológicas de la enfermedad. TBE
puede ocurrir en ausencia de otra evidencia radiológica de tuberculosis pulmonar y puede ser debido a la enfermedad primaria o extra primaria, según la población estudiada. La pleuresía tuberculosa
es la forma
más común de tuberculosis extrapulmonar. La presencia de células malignas en
derrame pleural o tejido pleural se observa
en
diseminado o enfermedad neoplásica avanzada y
conduce a malos resultados, destacando su importancia
como factor de pronóstico. Actualmente, el cáncer de pulmón y de mama son los tumores metastásicos más comunes de la pleura en hombres y mujeres, respectivamente. En conjunto, ambas neoplasias representan
aproximadamente el 70% de todos los tumores malignos y
derrames pleurales (Valdés, Álvarez, Valle,
Pose,
& San José, 1996).
Metodología.
Para
el desarrollo de este
proceso investigativo, se
plantea como metodología
la encaminada hacia
una orientación científica particular que se encuentra determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y
coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015) define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables
que le ayuden a plantear
nuevas ideas”. (p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender
que el desarrollo de
la acción investigativa
busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas Atención y cuidado en el paciente con tuberculosis por
derrame pleurala través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar
un cuerpo de consideraciones generales que ayuden a ampliar el interés
propuesto.
Tipo de Investigación
Dentro de
toda práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico
mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así
como las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de
ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que
la presente investigación corresponde
al
tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de
identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones con el claro
propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por
diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés, para
luego dar la respectiva
argumentación a los
planteamientos, en
función a las
necesidades encontradas
en la indagación.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema
seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y
en
ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros
procesos investigativos. Para
(CASTRO, 2016) las fuentes
documentales incorporadas en la
investigación documental o bibliográfica, “representa la
suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización
de una lectura previa
determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin
de explicar mediante un desarrollo
las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas
para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar
ayuda a los procedimientos de selección de las
ideas
primarias y secundarias”.
(p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de
estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de
orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa,
(Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan
las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia
a las necesidades
investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo,
que hizo posible llevar a cabo una
valoración de
los hechos de forma particular para llegar a
la explicación desde una
visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de
la investigación que fue
ejecutada bajo la
dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a
recorrer por el estudio, según, (Bolívar,
2015) las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para
llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Epidemiología
El DPTB es en nuestra región la causa más frecuente de TB extrapulmonar y la tendencia
epidemiológica de los DPTB sigue una disminución
significativa, ya que durante el periodo
2000-2009 tanto el número de casos como la
incidencia se redujeron a la mitad
(DetallePublicacion.aspx, 2009). Sin embargo, la proporción de pacientes con un DPTB
sobre
el total de casos de TB no ha cambiado de forma significativa (entre el 14,3 y el 19,3%). Estos porcentajes son considerablemente mayores que los registrados en Estados Unidos (3,6%) e inferiores a
los de algunos países
africanos
(mayores
del
20%). Estas diferencias
pueden atribuirse a las distintas prevalencias de TB
en
la poblacióngeneral o a que, al ser el cultivo del líquido pleural (LP) habitualmente
negativo, la incidencia de DPTB puede subestimarse (Light, 2010).
El DPTB es más frecuente en hombres (63,5%), en
edades
entre los 15-44 años (61,2%) y en los pacientes VIH positivos. Aunque sería esperable que fuera más frecuente en los pacientes inmunocompetentes que en los que presenten una alteración de la inmunidad celular, generalmente no
es así (Awil, Bowlin,
& Daniel, 1997).
Figura
1. Esquema de las
vías y biomarcadores
involucrados en la respuesta inmunológica de
los derrames pleurales tuberculosos
Patogenia
El DPTB puede ser una manifestación tanto de una infección primaria como de una
reactivación de
la enfermedad. Esta última
es
la que predomina en los países desarrollados. Se cree que el DPTB se origina tras la rotura de un
foco caseoso subpleural que
libera
su contenido
en el espacio pleural. Los
antígenos micobacterianos interaccionan
con los linfocitos T-CD4+ dando lugar a una reacción de
hipersensibilidad retardada en la que intervienen distintas
citoquinas que tratan
de estimular
la acción antimicobacteriana
de los macrófagos (fig. 1). Todo ello produce un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro del drenaje linfático, que
origina el derrame pleural (DP). Esta teoría se apoya en que el cultivo del
LP
de estos pacientes
suele ser negativo y que cuando se inyecta una proteína tuberculosa en el espacio pleural de
cobayas previamente sensibilizados con derivados proteicos purificados se produce un DP
exudativo que desaparece cuando a estos animales se les trata
con
suero anti linfocítico (Leibowitz,
Kennedy, &
Lessof, 1973).
El empiema
tuberculoso, una infección activa crónica del espacio pleural, puede
producirse como consecuencia
de la extensión dela infección desde otras localizaciones, tras una neumonectomía, o cuando una
fístula broncopleural vierte el contenido de una cavidad
en el espacio pleural. Un DPTB
también puede originar un engrosamiento fibroso de la pleura visceral que impida
la expansión del pulmón (pulmón atrapado). En estos casos se creará una
presión
negativa en el espacio pleural que favorecerá el desarrollo de
un DP crónico, con características
propias, aunque la enfermedad
no esté activa (Pereyra, Ferreiro, & Valdés, 2013).
Clínica
En países con alta incidencia de TB, la edad media de los pacientes con un DPTB
oscila entre los 32 y los 34 años y el 70% tienen menos de 40 años. En Estados Unidos la media
de edad de presentación es de 49 años; solamente el 50% son menores de 45
y el 30% tienen más de
65 años (Baumann, y otros, 2007). Para justificar estas diferencias se ha sugerido que en los
países desarrollados el DPTB
podría ser el resultado de
una reactivación, mientras que en los que
aparece a edades
más tempranas correspondería a una forma primaria de la enfermedad.
La sintomatología de los pacientes con un DPTB es variable. La fiebre (86% de los
casos), el dolor torácico de características pleuríticas (75%) y la tos (70%) suelen estar
presentes28,29 y pueden acompañarse de otros síntomas de afectación sistémica. La clínica varía
en
función de la población. En los ancianos el periodo sintomático
tiende a ser más prolongado,
mientras que los pacientes
VIH
positivos son, normalmente,
menos sintomáticos.
Por el
contrario, los jóvenes
suelen presentar una clínica más
aguda,
con
fiebre elevada.
El DPTB suele ser unilateral y
de cualquier tamaño. En una serie de 254 casos, el 98,5% eran unilaterales (56% del lado derecho). Los DPTB masivos son poco habituales pero, no
obstante, son la tercera causa más frecuente de los mismos (Porcel & Vives, Etiology
and
pleural fluid characteristics of large
and
mas-sive effusions, 2003). La
radiografía
de tórax demuestra afectación pulmonar
en
el 25% de los casos, pero
puede sobrepasar el 50%
si se
hace una tomografía computarizada (TC) de tórax. El porcentaje de afectación pulmonar dependerá de si
el
DPTB se produce como consecuencia de una infección pri-maria
o de
una reactivación (donde
presumiblemente será más elevado). La tercera parte de los DPTB tendrá un Mantoux negativo.
En
estos casos debería repetirse a las 2-6 semanas, ya que puede volverse positivo y ser útil para
reforzar el diagnóstico.
El porcentaje de pacientes con Mantoux negativo sería
mayor en los VIH
positivos, sobre todo en
los
que tienen un recuento de células CD4+ < 200 células/mm3 (Jones, y otros, 1993).
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza de DPTB requiere la demostración de bacilos tuberculosos
en el esputo,
en el LP o en las muestras de
biopsia pleural (BP), o bien
la observación, en esta última,
de granulomas.
Microbiología
Una
prueba, frecuentemente subestimada, en el diagnóstico de un DP es el cultivo de
esputo para micobacterias, cuyas positividades oscilan entre el 41,7 y
el
52%(Valdés, Álvarez, Valle,
Pose,
& San José, 1996).
La tinción del LP para el diagnóstico
de un DPTB en un paciente inmunocompetente no
parece indicada (rentabilidad del 5%). Sin embargo, en los VIH positivos la tinción puede ser
positiva en el 20% y, por
tanto, justificada. El cultivo del LP tiene una mayor rentabilidad, que dependerá del
medio
de cultivo que se utilice.
Con medios sólidos (Löwenstein-Jensen), el bacilo se
identifica en el 12-36,6%
de los casos. Los medios líquidos son más sensibles. Con el sistema BACTEC la rentabilidad del
cultivo
aumenta del
12
al 24%,
(Ruan, y otros, 2012).
Dos
aspectos
pueden
influir
en el resultado: la infección por VIH y el predominio celular del LP. Tanto la tinción como el cultivo
del LP son más frecuentemente positivos en los pacientes VIH positivos que en los negativos (37%vs 0% para la tinción; 43% vs 12% para cultivo en medio sólido; 75% vs 24% en medio líquido). Es posible
que en estos casos el DPTB sea debido, más que a una reacción a las proteínas tuberculínicas, a un fracaso del sistema inmune
que permite a las micobacte-rias
permanecer durante más tiempo en el espacio pleural, al ser
mínima
la actividad micobactericida de los macrófagos. El segundo aspecto que
puede
influir en el rendimiento del cultivo es el predominio celular. Cuanto mayor es el porcentaje de neutrófilos en el LP, mayor probabilidad
de que el cultivo sea positivo, probablemente porque en las fases tempranas de la enfermedad, cuando predominan los neutrófilos, el sistema inmune todavía no es eficaz contra
los bacilos. En esta situación, la carga micobacteriana en el LP será
mayor. Cuando los macrófagos activados fagocitan el Mycobacterium tuberculosis (MT), la carga micobacteriana intrapleural disminuye, y con ello
la probabilidad de que el cultivo
sea positivo (Antony, y otros, 2003).
El
cultivo
MODS (microscopic-observation drug-susceptibility) es un medio
líquido, barato, altamente sensible y relativamente rápido que proporciona simultáneamente datos de
susceptibilidad a fármacos. Este cultivo fue más rentable que el de Löwenstein-Jensen, tanto en el LP (20% vs 7%)
como en la BP (81% vs 51%), con
menor tiempo de espera.
Al ser el DPTB paucibacilar,
los métodos microbiológicos utilizados son poco sensibles. Las técnicas de amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos específicas de TB
permiten detectar el MT del LP, aunque existan pocos bacilos, y en menos tiempo. En un metaanálisis que
incluye 38 artículos, la sensibilidad fue del 62% y la especificidad del 98%. Es decir, es útil para confirmar el diagnóstico, pero no para descartarlo. La baja sensibilidad se atribuye a la baja carga bacilar
que contienen las muestras, a la probable presencia de
sustancias en el LP que
inhiban la amplificación, a la secuencia genómica amplificada y al posible secuestro intracelular
de las micobacterias. Esta sensibilidad y el precio de cada determinación hacen que no se realice de rutina en el estudio de un
DP.
El Xpert es un método de amplificación de ácidos nucleicos automatizado que
detecta simultáneamente MT y resistencia a la rifampicina en menos de 2 h45. Su rentabilidad en el diagnóstico de los DPTB es baja (especificidad 100%, pero la sensibilidad oscila entre el 15 y el
27%) (Porcel, y otros,
2013).
Biopsia pleural
La BP cerrada ciega es el método más sensible para el diagnóstico
de los DPTB. Se pueden observar granulomas en el 50-97% de los casos (Porcel & Vives, Etiology and pleural fluid characteristics
of
large and
mas-sive
effusions,
2003). Aunque
otras enfermedades producen una pleuritis granulomatosa,
más del 95% son debidas a una TB. El cultivo sistemático
de la BP contribuye a aumentar la rentabilidad diagnóstica de los DPTB (del 79,8 al 91,5% con el
cultivo). La toracoscopia también
puede ser
útil, aunque habitualmente
no es
necesario recurrir
a ella. Si el paciente tiene una TB, la toracoscopia puede llegar al 100% de sensibilidad.
Por tanto, los diagnósticos
de certeza tienen limitaciones:
baja rentabilidad de cada una de
las pruebas, tiempo de espera
pro-longado para los resultados de los cultivos, o el uso de técnicas
invasoras como la BP. Para mejorar la rentabilidad diagnóstica se ha evaluado la utilidad de la determinación en el LP de
los biomarcado-res que
de alguna
forma intervienen en la respuesta inmunológica de la TB
(fig.
1).
Adenosina desaminasa
La enzima adenosina desaminasa (ADA), aunque ubicua en su distribución, juega un papel relevante en la proliferación y diferenciación de los linfocitos T. Un metaanálisis de 63
estudios que incluye más de 8.000 DP, 2.796 con DPTB, muestra que
la sensibilidad, la
especificidad, las razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) y la odds ratio fueron
92%, 90%, 9, 0,10 y 110, respectivamente (Liang, Shi, Wang, Qin, & Qin, 2008). La ADA tiene
2 isoenzimas: ADA1 y ADA2. La primera se halla en todas las células, mientras que la última
solamente se encuentra
en los monocitos/macrófagos
y se eleva
cuando
estas células
se estimulan por microorganismos vivos en su interior. En los DPTB
predomina la ADA2. Las isoenzimas de la ADA se
pueden determinar por 3 métodos:
a) separación de
las fracciones por
electroforesis; b) inhibición de la ADA1 mediante eritro-9(2-hidroxi-3-nonil) adenina (EHNA)y c) cálculo de la ADA1 y ADA2 a partir del diferente coeficiente de afinidad de las mismas por
los sustratos
adenosina
y
2’desoxiadenosina. De este
se
pueden
derivar
los
cocientes
2’desoxiadenosina/adenosina o el ADA1/ADA; el primero incorpora menos errores, al obtenerse
los datos a partir de la actividad enzimática y no por
cálculos
con
factores teóricos.
Aunque la rentabilidad de la ADA2 es ligeramente superior (ADA vs ADA2: sensibilidad 100% para ambas, especificidad 91% vs 96%; sensibilidad 93,7% vs 97%, especificidad 89% vs 94%), su uso no parece justificado en la práctica clínica.
Los
niveles de ADA también se elevan tanto en los DPTB
con
bajo número de
células CD4+65 (sensibilidad 94%, especi-ficidad 95%), probablemente
porque los monocitos no se venafectados
por la infección retroviral, como en aquellos en los que las células predominantes son los neutrófilos.
Una
razón podría ser que los neutrófilos liberen citoquinas que
atraigan a los monocitos y a los macrófagos, células productoras de ADA-2, al espacio pleural, contribuyendo así a la alta
actividad de la ADA en estos derrames. La
ADA
en LP se determina
de forma rutinaria en países donde la prevalencia de TB
como causa de DP es alta/moderada. En estos países, en los menores de 35 años la rentabilidad de la ADA es tan elevada que incluso se podría prescindir de la BP
para el diagnóstico. Sin embargo, en países donde la prevalencia es baja, el valor predictivo
positivo de este test será
también bajo, por lo que su utilidad radicaría en poder descartar la
enfermedad (alto
valor predictivo negativo).
La determinación de la ADA tiene varias limitaciones. Al existir diversos métodos de determinación, los resultados pueden no ser extrapolables, lo que a
su vez incidirá
en la variabilidad de los puntos de corte
utilizados, si bien también pueden influir otros factores, como la
etnia de la población. Por tanto, el punto de corte
debe-ría establecerse según los resultados de
cada centro o, al menos, basándose en los estudios de poblaciones similares y con la misma metodología. La ADA también presenta falsos negativos, pero determinaciones repetida-mente bajas parecen descartar
la enfermedad. La ADA no deja
de ser un biomarcador
inflamatorio, por
lo que no sustituye al cultivo ni informa sobre la sensibilidad a los fármacos antituberculosos.
Por
tanto, en zonas con alto nivel de resistencias micobacterianas, ante un exudado linfocítico con una ADA elevada sería deseable intentar una BP, enviar muestras para cultivo y testar la sensibilidad a fármacos.
Figura 3. Efecto de
la prevalencia del derrame pleural tuberculoso en los valores predictivos
positivo y negativo de adenosina desaminasa, para el diagnóstico
del mismo (sensibilidad 90%,
especificidad 93%). Cuando la
prevalencia de la
enferme-dad es
baja, su valor predictivo
positivo también lo es, por lo que su utilidad radica en poder descartar la enfermedad (alto valor predictivo negativo). Si la
prevalencia es alta, el valor predictivo positivo también
está elevado,
por lo que puede ser
útil para confirmar la enfermedad.
Interferón-gamma
El interferón-gamma (IFN- ) es una citoquina liberada por los linfocitos T-CD4+ que aumenta la actividad micobactericida de los macrófagos. Podemos determinar el IFN- presente
en
el LP o el liberado por las células mononucleares del LP tras su estimulación con antígenos
específicos de MT. Al igual que con la ADA, no existe un punto de corte universal, porque los métodos de determinación no son siempre
los mismos. También pueden cursar con valores elevados de IFN- los derrames neoplásicos, especialmente los hematológicos, y los empiemas (Villena, López-Encuentra, Pozo, &
Echave-Sustaeta, 2003). La rentabilidad del IFN- enlos
DPTB es ligeramente superior, aunque no significativa,
a la de la ADA-
La
determinación de IFN- estimulado con antígenos específicos de MT (ESAT-6 y CFP-
10) podría contribuir
al
diagnóstico de los DPTB. En un metaanálisis de
7 artículos con 366
pacientes (213 con DPTB), la sensibilidad, la especificidad,
la RPP, la RPN y la odds ratio fueron en LP 75%, 82%, 3,5, 0,24 y 19, respectivamente, y ligeramente inferiores en sangre. Estos resultados, y su
precio, no justifican
su determinación en la práctica clínica diaria.
ADA: adenosina deaminasa; DP: derrame pleural; DPTB: derrame
pleural tuberculoso; E: especificidad;
IFN-
, interferón-gamma; IP-10:
proteína
inducible 10; LP/S: líquido
pleural suero; RS IL-2: receptores solubles interleuquina-2; S: sensibilidad; TNF- : factor-
de necrosis tumoral; VPN:
valor predictivo negativo;
VPP: valor predictivo positivo.
Otros biomarcadores
La determinación de otros biomarcadores en el LP para el diagnóstico
de los DPTB ha tenido una rentabilidad menor que la de
la ADA y el IFN- y se resume
en
la tabla 1.
Celularidad
Aunque
en
las 2 primeras semanas el recuento diferencial de células puede
revelar un predominio de polimorfonucleares95, lo habitual es que sea de linfocitos (> 50%). Si este
recuento supera el 80%, el diagnóstico
diferencial estaría entre TB, linfoma y algunos pocos casos de DP metastásicos, ya
que otras posibilidades podrían excluirse
por su escasa prevalencia
(pleuritis reumatoide y sarcoidosis), por la historia clínica (cirugía
de
revasculariza-ción mediante by-pass aorto-coronario, rechazo pulmonar agudo y síndrome
de uñas amarillas), o por
el
aspecto del líquido (quilotórax).
El recuento de células mesoteliales
no suele ser > 5%99, aunque
una cifra superior
no excluye el diagnóstico. Más controvertidoes si la presencia de más de un 10% de eosinófilos
en el LP reduce la
probabilidad
de TB.
Combinación de parámetros
Varios estudios han
desarrollado
test
diagnósticos basados en
la
combinación
de
múltiples variables (tabla
2). Engeneral, todos logran mejorar la
rentabilidad de los parámetros utilizados individualmente, pero son poco útiles en la
clínica diaria ya que
necesitan aplicar
complejos cálculos estadísticos que, por
otra parte, no dejan
de ser arbitrarios. Por el contrario,
Bur-gess et al.108, utilizando un valor de ADA > 50 U/l y un cocientelinfocitos/neutrófilos >
0,75, obtienen una
elevada rentabilidad diagnóstica.
Tratamiento
Un DPTB no
tratado puede
resolverse espontáneamente en 1-4 meses, si bien el 65%
de los casos pueden desarrollar posteriormente una TB
pulmonar. De acuerdo con las
recomendaciones actuales, un DPTB debe tratarse, como la TB pulmonar, con 4 fármacos
(isoniazida, rifampicina, piracinamida
y etambutol)durante 2 meses e isoniazida y rifampicina durante 4 meses más (2HRZE/4HR)(Anibarro, Vidal, Esteban, & Blanquer, 2010). El etambutol se añade por si la resistencia primaria a isoniazida es elevada (> 4%). Si esto no sucede y
no hay
afectación pulmonar, al
ser
el
LP paucibacilar, una pauta
sin etambutol sería igualmente útil.
ADA:
adenosina deaminasa; DPTB: derrame pleural tuberculoso; IFN- , interferón-gamma;
LDH,
lactato deshidrogenasa; NAAT:
test de amplificación de ácidos nucleicos.
El tratamiento en la coinfección TB-VIH es el estándar (2HRZE/4HR). Existe una mayor prevalencia de resistencias a fármacos antituberculosos,
que se tratan como en los pacientes
inmunocompetentes, y puede surgir una interacción de la rifam-picina con los inhibidores de la proteasa y algún inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido. En estos casos
existirían
varias opciones, como
completar el tratamiento antitu-berculoso
antes de comenzar con los
antirretrovirales o introducir estos a los 2 meses, o a las 2-8 semanas de haber iniciado el
men-cionado tratamiento, dependiendo del recuento de
células CD4+. Si no se
puede utilizar la rifampicina, el tratamiento es menos eficaz y
puede utilizarse la rifabutina o prolongar la fase de mantenimiento con
isoniazida y etambutol
hasta los 18 meses.
Algunos pacientes
(16%; 10/61) pueden desarrollar
un aumento
paradójico del
DP
durante el tratamiento. Esto se atribuye a un «rebote inmunológico»
al
coincidir, al iniciar el tratamiento, una excesiva carga antigénica en el LP, como resultado de
una rápida lisis
micobacteriana, con una mejoría de la inmunidad celular, lo que produciría una nueva reacción
de hipersensibilidad.
Existe
cierta controversia sobre si los corticoides orales podrían, a través de
su acción
antiinflamatoria, acelerar la reabsorción del líquido y prevenir las adherencias pleurales. En 3
ensayos clínicos no se
observaron diferencias en el desarrollo de engrosamientos pleurales
residuales, adherencias o deterioro de la función pulmonar, si bien, en uno de ellos, en los tratados con corticoides los días con fiebre fueron menores y la resolución
del DP se acortó. En una serie con DPTB-VIH la administración de corticoides se asoció a un mayor riesgo de
sarcoma de Kaposi.
El drenaje rutinario del DP no parece recomendado. Sin embargo, si existe disnea por un gran
DP, sí podría llevarse acabo119.
Si
el DPTB está loculado, el
uso de fibrinolíticos
aceleraría la resolución
del DP y reduciría la incidencia de engrosamiento pleural residual. Este último podría
relacionarse con la magnitud del cambio inicial de los niveles de pH, glucosa y del factorde necrosis tumoral (TNF).
Conclusiones.
La incidencia de TB, y
por tanto de DPTB, está disminuyendo. Afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes, mayoritariamente entre 15 y 44 años, y
casi las dos terceras partes son
hombres. La presentación clínica varía dependiendo de la población afectada. Los diagnósticos
de certeza presentan limitaciones,
por lo que se ha utilizado la determinación en el LP de
diversos biomarcadores. La asociación de la ADA y
el
porcentaje de linfocitos pueden ser útiles para
el
diagnóstico. La prevalencia de DPTB influye sobre
los valores predictivos positivo y negativo de la ADA y el tratamiento es el de cualquier TB. No parece recomendable añadir
corticoides y el drenaje torácico podría contribuir, en los grandes derrames, a una mejoría más
rápida de los síntomas.
Bibliografía.
Anibarro, L., Vidal,
R.,
Esteban, J.,
&
Blanquer,
R.
(2010). Consensus
document on the diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis. Arch
Bronconeumol., 255–74.
Antony, V., Repine, J., Harada, R., Good, J., Sahn, S. 1., & 27:. (2003). Inflammatory responses in tuberculous pleuritis. . Acta Cytol.,
355–61.
Awil, P., Bowlin, S., & Daniel, T. (1997). Radiology of pulmonary tuberculosis and human
immunodeficiency virus infection in Gulu, Uganda. Eur Respir J,
615–8.
Baumann, M., Nolan, R., Petrini, M., Lee, Y., Light, R., & Schneider, E. (2007). Pleural
tuberculosis in the United States. Incidence and drug resistance. . Chest., 1125–32.
Bolívar, J.
(2015). Investigación
Documental. México. Pax. Castro,
J. (2016). Técnicas
Documentales. México. Limusa.
Davila,
A. (2015). Concepto de terminos
cientificos. Caracas: Oasis.
DetallePublicacion.aspx. (2009). Evolución en el periodo 1996–2009 (publicación electrónica).
Obtenido de nforme de tuberculosis en Galicia: características de los casos de tuber-
culosis de Galicia en el
ano˜ 2009.:
http://www.sergas.es/Publicaciones/
Jones,
B., Young, S.,
Antoniskis,
D.,
Davidson,
P., Kramer, F.,
&
Barnes, P.
(1993).
Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell count in patients with
human immunodeficiency virus
infection. Am Rev Respir Dis, 1292–7.
Leibowitz, S., Kennedy, L., & Lessof, M. (1973). The tuberculin reaction in the pleural cavity
and its suppression by antilymphocyte serum. Bj J Exp
Pathol, 152–62.
Liang, Q., Shi, H., Wang, K., Qin, S., & Qin, X. (2008). Diagnostic accuracy
of ade-nosine
deaminase in tuberculous pleurisy: A meta-analysis. Respir Med,
744–54.
Light, R. (2010). Update on
tuberculous pleural effusion. Respirology,
451-458.
Pereyra, M., Ferreiro, L., & Valdés, L. (2013). Pulmón no expansible. Arch Bronconeumol, 63–
9.
Porcel, J., & Vives, M. (2003). Etiology
and
pleural fluid characteristics of large and mas-sive
effusions.
Chest, 978–83.
Porcel, J., Palma, R., Valdés, L., Bielsa, S., San José, E., & Esquerda, A. (2013). GeneXpert
MTB/RIF in pleural fluid for diagnosing tuberculosis. Int
J Tuberc Lung Dis.,
1217–9.
Ruan, S., Chuang, Y., Wang, J., Lin, J., Chien, J., & Huang, C. (2012). Revisiting tuberculous
pleurisy: Pleural fluid characteristics and diagnostic yield of myco-bacterial culture
in an
endemic area.
Thorax.,
822–7.
Valdés, L., Álvarez, D., Valle, J., Pose, A., & San José, E. (1996). La etiología de los derrames
pleurales en un área con alta incidencia
de
tuberculosis. Chest, 158–62.
Villena, V., López-Encuentra, A., Pozo, F., & Echave-Sustaeta, J. (2003). Interferon gamma levels
in pleural fluid for diagnosis of tuberculosis. Am J Med, 365–70.
World Health Organization. (2012). WHO Report Global Tuberculosis Report.
WHO/HTM/TB/2012.6.
