William
Antonio Lino Villacreses a; María del Cisne Luzuriaga Moncada b;
Ivanova del Cisne
Zúñiga Román c;
Gladys Margoth Jumbo
Chuquimarca d
Bacteriuria
Asintomática
Asymptomatic bacteriuria
Revista Científica
Mundo de la Investigación
y el Conocimiento.
Vol. 3 núm.3, septiembre, ISSN:
2588-073X, 2019, pp. 1354-1383
DOI: 10.26820/recimundo/3.(3).septiembre.2019.1354-1383
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/574
Código UNESCO: 2407 Biología Celular
Tipo de Investigación: Artículo de
Investigación
Editorial Saberes del
Conocimiento
Recibido: 21/02/2019 Aceptado:
10/03/2019 Publicado: 30/04/2019
Correspondencia:
william.lino@unesum.edu.ec
a. Magister
en Análisis
Biológico
y
Diagnostico
de Laboratorio;
Licenciado en
Laboratorio
Clínico; Universidad Estatal
del Sur de Manabí; william.lino@unesum.edu.ec
b. Magister en Análisis Biológico y Diagnostico de Laboratorio; Bioquímico Farmacéutico; Universidad
Nacional del Loja; maria.c.luzuriaga@unl.edu.ec
c. Magister en
Análisis Biológico y Diagnostico de
Laboratorio;
Licenciada en
Laboratorio Clínico;
Universidad Nacional del Loja; ivaniva.zuniga@unl.edu.ec
d. Magister en
Análisis Biológico y Diagnostico de
Laboratorio;
Licenciada en
Laboratorio Clínico;
Universidad Nacional del Loja; gladys.jumbo@unl.edu.ec
RESUMEN
La
bacteriuria asintomática
se define como la colonización bacteriana significativa del tracto urinario inferior
en
ausencia de sintomatología. Se
caracteriza
por la presencia de una cantidad
significativa de bacterias en un espécimen de orina
recogido adecuadamente de un
paciente sin síntomas o signos de IU. Los criterios cuantitativos para
identificar la bacteriuria significativa en un paciente asintomático son al menos 100000 de
unidades formadoras de colonias (UFC) ml de
la misma especie bacteriana en especímenes de orina
recogidos de manera limpia del chorro medio
en un único espécimen para los
hombres o en dos especímenes consecutivos
para las mujeres y al menos
100UFC/ml de la misma
especie de especímenes únicos de orina por catéter en hombres o mujeres. La prevalencia de la bacteriuria asintomática
varía según la edad, el sexo, la actividad sexual y la presencia de anomalías
genitourinarias. Esta bacteriuria se detecta mayormente en mujeres de hasta 60
años de edad. Es más frecuente en pacientes con
diabetes y de edad avanzada y es poco frecuente en los hombres jóvenes sanos, su prevalencia aumenta de manera significativa después de los 60 años
de edad. Es común en mujeres sanas, en adultos y niños con anomalías urológicas asociadas con la micción alterad. Los hombres con diabetes no parecen tener una mayor prevalencia de bacteriuria comparados con los hombres sin diabetes. Las causas del aumento de la
susceptibilidad a esta patología entre los pacientes de más edad se atribuyen a la disminución de
la inmunidad mediada por células, el aumento de la receptividad bacteriana de las células uro
epiteliales, la disfunción vesical neurogénica, el cambio en las defensas vesicales debido a uropatía obstructiva, la disminución de los factores antibacterianos prostáticos y vaginales, el pH urinario
y vaginal, las hormonas y la
incontinencia
urinaria y fecal
que favorece a la
bacteriuria.
Palabras
claves: Bacteriuria
Asintomática; Factores Antibacterianos; Tracto Urinario; Receptividad Bacteriana; Anomalías Genitourinarias.
ABSTRACT
Asymptomatic bacteriuria is defined as the significant bacterial colonization of the lower urinary
tract in the absence of symptoms. It is characterized by the presence of a significant
amount of bacteria in a urine specimen properly collected from a patient without symptoms or signs of UI. The quantitative criteria to identify significant bacteriuria
in an asymptomatic patient
are at least
100,000 colony-forming units (CFU) ml of the same bacterial species in urine specimens collected
cleanly from the middle stream in a single specimen for men or in two consecutive specimens for
women and at least 100 CFU / ml of the same species of single urine specimens per catheter in men
or women. The prevalence of asymptomatic
bacteriuria varies according to age, sex, sexual
activity and the presence of genitourinary abnormalities. This bacteriuria is mostly detected in women up to 60 years of age. It is more common in patients with diabetes and elderly and is rare in healthy young men, its prevalence increases significantly after 60 years of age.
It
is common in healthy women, adults and children with urological abnormalities associated with high urination.
Men
with diabetes do not seem to have a higher prevalence of bacteriuria compared to men without diabetes. The causes of the increased susceptibility to this pathology among older patients are
attributed to the decrease in cell-mediated immunity, the increase in bacterial receptivity of
epithelial uro cells, neurogenic bladder dysfunction, change in defenses Bladder due to obstructive uropathy, decreased prostate and vaginal antibacterial factors,
urinary and vaginal pH, hormones
and
urinary and fecal incontinence that favors bacteriuria.
Key words: Bacteriuria Asintomática; Factores Antibacterianos; Tracto Urinario; Receptividad
Bacteriana; Anomalías
Genitourinarias.
Introducción.
Durante muchos años, la infección del tracto urinario (ITU) ha sido
considerada una entidad potencialmente peligrosa, asociada a malformaciones renales, enfermedad renal crónica e
hipertensión arterial. Esta problemática
en salud, ha sido la que impulsó la realización rutinaria de uro cultivos y es, de este modo, como se observó que, con relativa frecuencia, se obtenían uro
cultivos positivos en sujetos
sanos y asintomáticos, circunstancia que se denominó con el término
de Bacteriuria asintomática (BA). De allí, que a pesar del cambio en el concepto y
el
manejo de la ITU desde la publicación de las guías de práctica clínica, todavía hoy en día los análisis de orina
rutinarios para detectar ITU son ampliamente recomendados como parte de la supervisión de niños sanos
asintomáticos.
Este hecho lleva, con cierta frecuencia, a diagnosticar y tratar como infección urinaria
desde una contaminación hasta una
bacteriuria asintomática. En efecto, la BA
es
una entidad especialmente importante en la infancia, sobre todo en niñas en edad escolar. En los últimos años,
el
manejo tanto de la ITU sintomática
como del reflujo besico ureteral se han ido modificando, lo
que también ha derivado hacia una actitud prudente y no agresiva frente a la BA. (La Porta, 2017).
La Bacteriuria asintomática es definida
como la colonización de
la orina por un mismo germen en un número significativo de colonias en dos o más muestras y en ausencia total de síntomas urinarios y generales. (Ramomny, 2017). Aunque no tan universalmente aceptado, algunos autores emplean el término Covert bacteriuria o Bacteriuria encubierta
para definir la presencia de una sintomatología inespecífica, como urgencia miccional
o incontinencia, que no suele ser suficientemente importante como para constituir un motivo de consulta, pero que es referida por los pacientes al realizar
una historia clínica detallada.
Dicho de esta forma, la Bacteriuria asintomática representa un trastorno
en el que las
bacterias están presentes en
la orina en cantidades superiores a las
normales, pero no
se producen síntomas.
Esta patología, es frecuente en ciertos grupos de personas, como las que tienen un catéter insertado en la vejiga durante un período prolongado. Esta bacteria no suele tratarse, porque
la erradicación
de la bacteria puede ser difícil y, porque en general las complicaciones
son poco frecuentes; de hecho, la administración de
antibióticos en estos casos, altera
el
equilibrio de las bacterias en el organismo, permitiendo en algunos casos que proliferen y sean más difíciles de eliminar.
Constituye una excepción el caso en que una persona
padece un trastorno o una situación personal que aumenta el riesgo en caso de que se produzca una infección del tracto urinario. Estas circunstancias pueden incluir:
· Embarazo
· Un riñón
trasplantado
· La toma de fármacos
que
inhiban el sistema inmunitario
· Sufrir una enfermedad que inhiba el sistema inmunitario (por ejemplo el sida, ciertos
tipos de cáncer o un
número bajo de glóbulos blancos)
· Niños pequeños con
reflujo importante de
orina desde la vejiga hacia los uréteres
· Antes de ciertos procedimientos invasivos que pueden causar sangrado en el tracto urinario
(por ejemplo, la resección
transuretral de la
próstata)
Entre sus posibles consecuencias o complicaciones se puede encontrar que, una infección de la vejiga (cistitis) complique gravemente un embarazo ascendiendo a los riñones y provocando una infección renal (pielonefritis), lo que conduce a un parto prematuro. Además, la infección de las vías urinarias puede dañar un riñón trasplantado. Asimismo, puede provocar una potencialmente mortal infección del torrente sanguíneo en personas cuyo sistema inmunitario está inhibido por un medicamento o por una enfermedad, como es en algunos casos, cuando el sistema inmunitario resulta inhibido después de la quimioterapia contra el cáncer.
La Bacteriuria asintomática a veces también se trata en personas con ciertos tipos de cálculos renales que no se pueden eliminar (y que por consiguiente causan infecciones repetidas de las vías urinarias) y en personas a las que ya se haya asignado una intervención quirúrgica en las vías urinarias. Debido a que la bacteriuria asintomática no se suele tratar, los médicos no suelen hacer pruebas para identificarla a menos que la persona sufra una enfermedad que justifique el tratamiento.
La Bacteriuria asintomática puede confirmarse mediante un cultivo de orina, que consiste en el crecimiento, en el laboratorio, de las bacterias presentes en una muestra de orina, para identificar la cantidad y tipo de éstas. Cuando el tratamiento está justificado, se administra terapia antibiótica. En la mayoría de los casos, su orina es estéril. Eso significa que no hay presencia debacterias. Por otro lado, si la persona tiene síntomas de una infección urinaria o de riñón, habrá presencia de bacterias creciendo en su orina.
La Bacteriuria asintomática se presenta en una pequeña cantidad de personas sanas. Afecta más a menudo a las mujeres que a los hombres. Las razones por las cuales no se presentan los síntomas no se comprenden bien; de allí, que sea más probable su incidencia si la persona tiene:
· Tiene una sonda vesical
· Es mujer
· Está embarazada
· Es sexualmente
activa (en mujeres)
· Es mujer y ha tenido diabetes por un tiempo prolongado
· Es un adulto mayor
· Tuvo recientemente un procedimiento quirúrgico en
su tracto urinario
La Bacteriuria asintomática es común en mujeres sanas y en adultos y niños con
anomalías urológicas asociadas con la micción alterada. Estudios realizados documentaron que una de las causas más comunes
de insuficiencia renal se atribuyó a la
"pielonefritis crónica", un hallazgo histológico que se presume que fue causado por una
infección. Además, los estudios iniciales observaron sistemáticamente
que una
alta proporción de
mujeres con Bacteriuria asintomática persistente inicialmente identificadas en el embarazo
temprano desarrollaron pielonefritis y posibles
resultados fetales negativos más adelante en el
embarazo.
En
razón
de
esto, la Bacteriuria asintomática ha
sido interpretada como
un hallazgo
siniestro
que justifica
la
detección y el
tratamiento. Estudios
observacionales
y
de
intervención posteriores que evaluaron el cribado y el tratamiento a largo plazo en escolares,
mujeres embarazadas y mujeres sanas
sugirieron que era benigna en niños y
en mujeres que no estaban embarazadas. Además, los esfuerzos para mantener la orina estéril a menudo eran
inútiles.
Los estudios prospectivos y
aleatorizados de antimicrobianos o no antimicrobianos para
la bacteriuria en niños, mujeres sanas, poblaciones de mayor edad, pacientes con
catéteres crónicos permanentes o intermitentes, y pacientes con diabetes sugirieron que el
tratamiento antimicrobiano no proporcionó ningún
beneficio. Al mismo tiempo, los
antimicrobianos aumentaron
el
riesgo de
resultados
como la resistencia
a
los antimicrobianos y la infección por Clostridioides difficile y, en algunos casos, aumentaron
el riesgo de infección
del tracto urinario poco después
del tratamiento.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de
referencia a otros
procesos investigativos. Para (Arias, 2010), las
fuentes documentales incorporadas en la
investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización
de una lectura previa
determinada por encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con la “BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA” para luego explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales
de importancia.
Técnicas
para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Arias Ob
cit) refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda
a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante su aplicación de estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal
como lo expresa, (Arias Ob
cit)
“las técnicas documentales
proporcionan las herramientas esenciales y
determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible
llevar a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para
la realización de la investigación que
fue ejecutada
bajo la dinámica
de aplicar diversos elementos encargados de
determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Arias, Ob cit) las técnicas de procesamiento
de datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al investigador la visión o
pasos que debe cumplir
durante su ejercicio,
cada una de ellas debe
estar en correspondencia con
el
nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos, es necesario establecer las técnicas que serán seleccionadas, destacándose en este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al
nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Bacteriuria asintomática
La Bacteriuria asintomática (BA) se
define como el recuento significativo de
colonias bacterianas en muestras de orina, colectadas apropiadamente de
pacientes sin signos o síntomas
atribuibles a infecciones del tracto urinario. Se entiende por
un recuento de colonias significativo el aislamiento de una única especie con > 100000 UFC/ml en una
sola muestra de uro cultivo, o
dos muestras consecutivas en mujeres de la misma especie bacteriana en cultivo cuantitativo. (Renzzy,
2017).
En la mujer embarazada la combinación de cambios mecánicos, hormonales y fisiológicos
contribuyen a
cambios en el tracto urinario, impactando significativamente
en
la presencia
Bacteriuria asintomática. Esta bacteria (BA) es la infección
del tracto urinario más común durante el embarazo, encontrándose entre 2% y
7% en todas las mujeres embarazada. Al parecer su
presentación
depende del número de partos,
la raza y la situación
socioeconómica. Se calcula que el riesgo de adquirir bacteriuria asintomática en el embarazo aumenta de un 0.8% en la semana 12 a l1.93% 4, 5 en el tercer trimestre, alcanzando su máximo pico entre la semana 9-17 de gestación.
(Renzzy, 2017)
Factores de
Riesgo
Entre
los factores de riesgo para el desarrollo de
una Bacteriuria Asintomática se encuentran la edad avanzada, el género femenino, la presencia
de Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, disminución de la
función renal, antecedente de
cirugía genitourinaria, urolitiasis,
incontinencia urinaria y obesidad. En la mujer embarazada la combinación de cambios mecánicos,
hormonales y fisiológicos contribuyen a cambios en el tracto urinario, impactando
significativamente en
la presencia Bacteriuria
Asintomática.
Otros
factores de riesgo son la
mala condición socioeconómica
(aumentando 5 veces la incidencia de Bacteriuria Asintomática), existencia de drepanocitemia
(fundamentalmente
en
la raza negra, duplica la incidencia de Bacteriuria Asintomática); diabetes gestacional y la pre-
gestacional; trasplante renal
y pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena) (Renzzy, 2017)
Diagnostico
El
diagnóstico se establece mediante un uro cultivo que demostrará la presencia de >
100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mil (bacteriuria significativa) de un único
germen uro patógeno
(en general, Escherichia
coli) en una paciente sin clínica urinaria. La muestra de orina debe ser obtenida
bajo determinadas condiciones de asepsia, pero no es necesario el sondaje vesical: limpieza previa de genitales externos, separación de labios bulbares y recogida
del
chorro medio de la micción. No son válidos para
el
diagnóstico ni el estudio microscópico de la orina
ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc.), pues la mayoría cursan sin leuco
cituria. (Renzzy, 2017)
Complicaciones
Existe
evidencia de que la mujer
que presenta Bacteriuria asintomática en el primer
trimestre del embarazo y
no recibe el tratamiento antibiótico apropiado puede desarrollar complicaciones
maternas o
fetales:
- Maternas: mayor riesgo de infección urinaria sintomática, Pielonefrítis aguda, rotura prematura de membrana, trastorno hipertensivo del embarazo
- Neonatales: trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer. En caso de no ser tratada la Bacteriuria Asintomática puede contar con una serie de complicaciones. Según
diferentes autores la progresión de una Bacteriuria asintomática a
Pielonefritis oscila entre un 20% a un 50%.
El riesgo de
parto pre-término es, aproximadamente
el
doble que en aquellas mujeres
embarazadas que
nunca han presentado Bacteriuria asintomática. A diferencia de lo pensado
anteriormente no parece existir relación entre esta bacteria y la preeclampsia o anemia. Se ha
descrito hasta un tercio de recurrencia en la Bacteriuria asintomática por lo
que se recomienda realizar un uro cultivo aproximadamente
10 días posteriores a finalizar el tratamiento antibiótico.
Asimismo, se deben realizar
uro cultivos mensuales hasta
finalizar el embarazo. (Renzzy,
2017)
Prevalencia
La Bacteriuria asintomática es más frecuente en los varones en el periodo neonatal. Pasado este
periodo, es más frecuente
en las niñas durante todas
las etapas
de la vida con una prevalencia
definida entre el 1,4 y el 2,7% en las dos primeras décadas de la vida. En la edad adulta, aumenta su prevalencia en determinados grupos como gestantes, mujeres sexualmente activas, pacientes diabéticos o con vejiga neurógena o los receptores de trasplante renal en sus fases iniciales. (Cerpa, 2016) .
En varios estudios de despistaje realizados en los años 70 y 80 del siglo pasado en grupos sanos de población, especialmente en niñas
escolares, para la detección de bacteriuria, presencia o
no de
sintomatología y
la
coexistencia con anomalías del tracto urinario, se pudo constatar que hasta un 70% de
los sujetos en los que
se detectó BA habían presentado, previamente, síntomas relativos al sistema urinario, como enuresis nocturna, urgencia miccional y
orinas malolientes, lo
que algunos autores
denominarían
bacteriuria encubierta y no asintomática. (Cerpa, 2016).
Asimismo, se ha podido constatar que, hasta un 47% tenía anomalías
urológicas tales como reflujo vesicoureteral (21-33%), cicatrices renales (10- 26%) y
trabeculación vesical (7-16%).
Otros trabajos, sin embargo, muestran una incidencia
menor de anomalías urológicas
(malformaciones renales en el 3-14% y reflujo en el 7-13% de los casos) y
no encuentran
diferencias entre los pacientes con BA y la población de referencia en cuanto a la capacidad de
concentración
tras estímulo
con desmopresina ni en cuanto al
crecimiento renal. (Cerpa,
2016).
Etiopatogenia
Las
bacterias aisladas en pacientes con BA son principalmente enterobacterias procedentes del aparato digestivo, al igual que en la infección urinaria sintomática. El que
produzcan o no
sintomatología va a depender de
la interrelación entre
los mecanismos de defensa
del
propio huésped y de la virulencia del germen. En el caso de la BA, estos microorganismos permanecen en el tracto urinario sin ser eliminados por el huésped y sin generar una respuesta suficiente para
producir síntomas o causar erradicación. (Cerpa, 2016).
Entre
los mecanismos de defensa
del huésped se encuentran el flujo unidireccional de
la orina, el vaciamiento completo de
la vejiga, los factores antibacterianos de la orina (como el pH
ácido o la acción de la glicoproteína (Tamm-Horsfall) y los factores inmunológicos del huésped como los polimorfismos en los genes pro inflamatorios, la secreción de citosinas y
quimio cinas, el sistema de complemento
y los receptores
toll-like (TLRs). En
cuanto a los factores bacterianos, es Escherichia Coli la
bacteria que más frecuentemente causa tanto infecciones urinarias como BA.
Sus factores de virulencia son, por tanto, los más estudiados:
1.- Antígenos
de superficie:
- Antígenos O. El antígeno O presenta una gran capacidad tóxica y actúa a modo de
endotoxina. Existen diferentes serotipos
de este antígeno, de los cuales solo unos pocos son
nefritógenos. La presencia
de de un antígeno O nefritógeno
confiere una mayor virulencia a la
bacteria.
- Antígeno K y H. La cantidad y concentración del primero aumenta la virulencia (sobre
todo, los serotipos 1, 5 y 12). El segundo está presente en los flagelos y es de menor importancia.
(Cerpa, 2016).
2.- Capacidad
de adhesión
Las
fimbrias son estructuras pilosas que confieren a la bacteria la capacidad de adherirse al
urotelio. Son de dos tipos, fimbrias P o manosa-resistentes, las más relacionadas con los factores de virulencia y las más frecuentes en las cepas nefritógenas de E. coli, y las tipo I o manosa- sensibles. Actualmente, se
investigan vacunas que contengan estas estructuras bacterianas. Otra
línea
de investigación es el compuesto flavonoide llamado proantocianidina, presente en el arándano rojo, del que se estima que inhibe
la adhesión de E. coli al urotelio al interferir con la acción de las fimbrias, como la proteína
de Tamm-Horsfall. (Cerpa,
2016)
3.- Grado de actividad
hemolítica
Las
fimbrias poseen la capacidad
de adherirse
a los eritrocitos produciendo hemaglutinación. Por otro lado, la alfa hemolisina presente, también, en algunas cepas patógenas
tiene la facultad de producir hemólisis y contribuir al daño de la mucosa epitelial, especialmente, a nivel vesical. Es, por tanto, presumible que los gérmenes encontrados en las orinas de sujetos con BA tengan distintos o, al menos, una
menor proporción de
factores de virulencia
que los gérmenes responsables de las ITU sintomáticas bajas y altas, además de una sensibilidad mayor al
efecto bactericida del
suero
y una capacidad
de
adhesión muy débil
Tabla 1. Factores de virulencia de E.
Coli (%)
Fuente: (Cerpa,
2016).
La etiopatogenia de la Bacteriuria asintomática
es necesaria para entender un hallazgo
frecuente en estos pacientes: la presencia de alteraciones en el sedimento (sobre
todo la presencia
de leuco cituria). Presumiblemente, en aquellos pacientes donde la BA se relacione con mutaciones en el toll-like
receptor, donde la
respuesta inmunitaria no
es transmitida
por
las células del uro
epitelio
y, en estos pacientes, la bacteria permanece en la orina sin generar respuesta inflamatoria, por
lo que no presentarán leuco cituria. Sí, en cambio, existe una mutación en los factores de virulencia del germen, fundamentalmente las fimbrias en el caso del E. coli, los
gérmenes se
adhieren al urotelio de
forman débil, sin producir sintomatología, pero
sí reclutan neutrófilos
responsables de la leuco cituria, al estar la transmisión de la señal inflamatoria indemne. (Cerpa,
2016).
Otro
factor que se debe tener en cuenta es la existencia en la flora
habitual urogenital de
bacterias saprofitas como el Lacto bacillus,
con capacidad para competir
con los gérmenes uro
patógenos, cuya presencia dificultaría que estos últimos pudieran adherirse al urotelio, evitando de este
modo un daño inflamatorio. De allí, que para algunos autores, la BA causada por cepas
poco virulentas constituiría parte de esa “flora saprofita” al competir, ya sea por nutrientes o
receptores comunes, con cepas de E. coli más virulentas, por lo que podría
ser un elemento beneficioso, siendo este uno de
los pilares fundamentales en los que se basa el absentismo terapéutico en la mayoría de estos pacientes. (Cerpa, 2016).
Evolución y tratamiento
La actitud clásica con respecto a la BA se
basa en que su persistencia podría dañar el
urotelio o el parénquima renal y
producir cicatrices renales. Sin embargo, cada vez más estudios
contradicen esta teoría, ya que, tras cinco años de
seguimiento, hasta en un 26% de las niñas persiste la bacteriuria, pero es ocasional que presenten ITU sintomática. Tampoco está demostrado que las niñas con cicatrices o reflujo besico ureteral tengan una mayor predisposición a la bacteriuria persistente que aquellas con un tracto urinario normal, ni que su
presencia suponga, en niñas sanas, un mayor riesgo de desarrollar daño renal. (Cerpa,
2016).
Con
respecto
a la profilaxis antibiótica, aunque existan diferencias en
cuanto al
porcentaje de reinfección entre tratadas y no tratadas, no se encuentran diferencias en la aparición de cicatrices
renales. Otros estudios tampoco han encontrado diferencias en las tasas de reinfección y la mayoría
de los autores coinciden en que no hay
diferencias en la formación de cicatrices ni en el
crecimiento
renal y que el tratamiento farmacológico de la BA no evita la reaparición de esta, una vez que se ha interrumpido. En la
mayoría de las ocasiones la bacteriuria
desaparece
espontáneamente sin tratamiento en algunos
meses, y solamente
de
manera
excepcional evoluciona hacia una ITU sintomática. A su vez, se ha demostrado que la ITU sintomática no va
precedida de una BA. (Cerpa,
2016).
En la práctica diaria
puede observarse de
forma
excepcional que alguna
niña portadora de BA
no tratada padezca
una infección urinaria
sintomática. Este hecho puede
ser
explicado por
la transferencia genética a partir de
una bacteria virulenta, por
la que una bacteria no patógena se
convierte en virulenta. Por todo lo anterior, parece
que la BA es una
entidad independiente
más que un precursor de la infección sintomática. A la
vista de estos datos, se puede
afirmar
que el tratamiento antibiótico de la bacteriuria, en ausencia de síntomas, no es necesario, ya
que no se obtiene ningún beneficio; pero dado que deben tratarse pacientes y
no análisis, existen una serie
de consideraciones especiales
que se deben
tener en cuenta:
- Niños malnutridos.
En el estudio de Bagge et al. Realizado en 112 pacientes con edades
entre seis meses y cinco años con malnutrición moderada (grado II) y grave (grado III y
IV), se observó una prevalencia de bacteriuria del 15,2% frente a un 1,8% de controles (p
<0,01) con una mayor prevalencia
de bacteriuria a mayor grado de desnutrición. El 5,9%
presentaba reflujo besico ureteral. El 70% evolucionaron a ITU sintomática. Este
aumento de prevalencia puede ser debido a una pérdida de la barrera anatómica, a la disminución de
la inmunidad celular, a la
disminución de la actividad fagocitaria o al déficit de vitamina
A. Se indica la necesidad de seguimiento de estos pacientes y el tratamiento en los casos
de bacteriuria significativa. (Swan, 2017).
- Bacteriuria asintomática en pacientes con infección urinaria recurrente.
Los niños con infecciones urinarias recurrentes presentan una prevalencia de bacteriuria asintomática
de hasta el 80%. Sin embargo, generalmente se trata de serotipos
poco nefritógenos de E. coli que no asocian riesgo de evolucionar a
pielonefritis aguda. El tratamiento antibiótico por procesos ORL en estos pacientes eleva el riesgo de pielonefritis aguda, por lo que, siempre
que sea posible, se debe elegir un macrólido (o un antibiótico al que el germen causante de
la bacteriuria sea resistente) para el tratamiento de estos procesos, evitando así seleccionar gérmenes más patógenos. Esta sería la única
indicación para realizar uro cultivos en pacientes asintomáticos. Por tanto, no se deben tratar la BA en estos pacientes. (Swan, 2017).
- Bacteriuria asintomática en pacientes con reflujo besico ureteral.
La BA en estos
pacientes no aumenta
el
riesgo de cicatrices renales, ni disminuye el filtrado glomerular. Incluso, se plantea que puede
tener un efecto protector
frente a la
infección urinaria por
tratarse de cepas poco patógenas de E. coli. El tratamiento de la BA no disminuye la
aparición de nuevas ITU. Por tanto, se recomienda no tratar la BA en pacientes con reflujo
besico ureteral. De hecho, en niños con RVU asintomáticos, no es recomendable realizar
uro cultivos de control. (Swan,
2017).
- Bacteriuria
asintomática
en pacientes sometidos
a procedimientos diagnósticos
invasivos.
Algunos autores han escrito que en los pacientes con BA
que vayan a ser
sometidos a una cistografía miccional
(CUMS) podría instaurarse tratamiento profiláctico
durante uno a tres días, pero
otros consideran que
la propia BA serviría de preventiva de
una posible ITU. (Swan, 2017).
- Vejiga neurógena.
Estos pacientes presentan BA en un 45-70% de los casos, según las
series, y generalmente por E. coli. En general, no parece que suponga un riesgo aumentado
de cicatrices renales, salvo que coexista un reflujo besico ureteral de alto grado o una vejiga pequeña o muy trabeculada. No está indicado, por tanto, tratar la BA en estos casos. Incluso, algunos autores le confieren un efecto protector. La profilaxis en estos pacientes
no erradica la bacteriuria y
sí selecciona gérmenes más patógenos como Klebsiella spp. o
Pseudomonas spp., aunque sin
aumentar el riesgo de ITU sintomática. (Swan,
2017).
- Trasplante
renal. La
incidencia es
de
hasta
el 52% durante
el primer año
debido, fundamentalmente, a la inmunosupresión a la que se somete a estos pacientes. Aumenta el
riesgo en pacientes con patología vesical o ITU previa,
disfunción del injerto o rechazo agudo. Con frecuencia se trata de gérmenes multi resistentes, por lo
que está indicado tratarla en los primeros 3-6 meses
pos trasplante. (Swan, 2017).
- Embarazo.
El 2,7% de las embarazadas van a presentar BA, con riesgo de progresión a
pielonefritis aguda y riesgo de parto prematuro, por lo que sí está indicado el tratamiento, sobre todo, en el tercer trimestre. (Swan, 2017).
- Diabetes
mellitus
tipo 1. El 10,1% de los pacientes
con esta enfermedad
presentan BA, se
cree que por disminución
de citocinas en
el
tracto urinario. No está
indicado tratarlas, ya que
presentan bajo
riesgo de ITU sintomática. (Swan,
2017).
En términos generales, se
puede
deducir que ni el tratamiento
antibiótico ni la profilaxis antibiótica
van
a ser, en general, necesarias en los pacientes con BA, salvo en determinadas circunstancias de riesgo ya que
no producen una disminución significativa
del
número de recurrencias de la bacteriuria ni hay evidencia de que la favorezca la aparición de cicatrices renales o tenga influencia en la función o el crecimiento renal, ni en la evolución del reflujo besico ureteral.
Tabla
N° 2. Manejo de la Bacteriuria
asintomático en diferentes Grupos
Etáreos
Fuente: (Swan, 2017).
En base
a lo señalado, podría considerarse la
Bacteriuria asintomática, incluso, como una forma de profilaxis natural, de forma que su tratamiento
pudiera condicionar un alto nivel de recurrencia y
recolonización por cepas más virulentas que, al eliminar a la flora protectora, incrementarían la oportunidad de adherencias bacterianas como evento preliminar al desarrollo de
una ITU.
De esta manera, y como se ha mencionado anteriormente, siempre que sean utilizado un antibiótico
en
estos pacientes, generalmente
por infección intercurrente de vías
respiratorias, debemos prescribir aquel al que
el
germen causante
de la BA no sea sensible, generalmente
un macrólido, que no erradique
esa bacteria “protectora”. En aquellos casos en los que se plantean dudas de tratamiento
pueden recomendarse como primer paso y alternativos al antibiótico, la ingesta abundante de líquidos, el vaciamiento vesical frecuente, el jarabe de arándanos y la administración
de Lactobacillus
casei.
Tabla
N° 3. Grupos de riesgo
para tratamiento de la Bacteriuria
asintomática
Fuente: (Swan, 2017).
Pruebas complementarias
y seguimiento
Existe
un consenso creciente acerca
de evitar la realización de
uro cultivos rutinarios a
pacientes asintomáticos,
debido al riesgo de
someterlos a tratamientos innecesarios que podrían alterar el equilibrio ecológico bacteriano. Pero
una cuestión es que
los pacientes no
sean tratados
y otra distinta es si deben ser estudiados y de qué modo.
En estos pacientes, es recomendable recoger, simultáneamente al uro cultivo, un sistemático de orina y sedimento urinario, y suele
recomendarse la realización de una ecografía renal y de vías
urinarias.
Además, no se debe
olvidar que la persistencia de la bacteriuria
puede estar relacionada con la presencia de vejiga
neurógena
o una disfunción miccional, por lo que, en los pacientes
continentes, será importante realizar una exhaustiva historia de hábitos miccionales y valorar la
necesidad de iniciar
un tratamiento con anticolinérgicos y/o realizar estudios urodinámicos. En
cuanto a pruebas de función renal, distintos autores estiman oportuno
realizar pruebas básicas, sencillas y sensibles, como son la prueba de concentración renal y la determinación del cociente albúmina: creatinina en la primera orina del
día.
También está descrita la asociación entre bacteriuria asintomática y
alteraciones metabólicas causantes de litiasis,
por lo que en estos pacientes,
sobre
todo si existen antecedentes familiares de
litiasis, se podría
realizar cociente calcio:
creatinina, cociente citrato: creatinina y cociente
calcio: citrato en orina aislada. Si tras este primer estudio existe asimetría renal o
imágenes
sugestivas de cicatriz o
dilatación ureteral, o la
función renal
está alterada, estaría indicado ampliar el
estudio mediante gammagrafía y/o
cistografía.
En cualquier caso, es preciso valorar ante cada paciente con BA, la necesidad de realizar
estudios siempre bajo la premisa de
evitar tanto las visitas médicas repetidas como el empleo de múltiples antibióticos, o la realización de exploraciones complementarias relativamente invasivas,
ya
que todo ello genera con frecuencia molestias al paciente, ansiedad y gasto injustificado.
Figura N° 1.
Pruebas para detectar la Bacteriuria
asintomática
Fuente: (Swan, 2017).
RECOMENDACIONES CLAVE
· En bebés
y
niños, se recomienda que no
se
realicen pruebas
de
detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de baja
calidad).
La detección y
luego el tratamiento de la bacteriuria asintomática se recomienda
para mujeres embarazadas; se recomiendan 4 a 7 días de antibióticos para las
mujeres embarazadas
con bacteriuria
asintomática. Se
debe
utilizar el
curso efectivo más corto.
· En pre - menopáusicas sanas, mujeres no embarazadas o mujeres posmenopáusicas sanas, es recomendable
no realizar pruebas de detección o tratar la bacteriuria
asintomática (recomendación sólida, pruebas de calidad moderada).
· En mujeres embarazadas, recomendamos la detección
y
el tratamiento
de
bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia
de calidad moderada). Observaciones: un estudio reciente en los Países Bajos sugirió que la falta
de tratamiento de bacteriuria
asintomática puede ser una opción aceptable
para
las mujeres seleccionadas
de bajo riesgo.
· La detección y el tratamiento no se recomiendan
en
las siguientes poblaciones:
bebés
y niños; mujeres sanas no embarazadas de cualquier edad; personas mayores que viven independientemente o en un centro de
cuidados a largo plazo; pacientes con diabetes; receptores de trasplante renal> 1 mes después de la cirugía; cualquier receptor
de trasplante de órgano sólido no renal; pacientes con lesión medular; y pacientes con catéteres urinarios permanentes de
cualquier duración.
· No se hacen recomendaciones para los pacientes neutro pénicos a febriles de alto
riesgo debido a la falta de evidencia.
· Se prefiere la observación sobre el tratamiento antimicrobiano para adultos con deterioro cognitivo que experimentan una caída y se encuentra que tienen bacteriuria sin signos de
infección.
· En pacientes
mayores con
deterioro
funcional o cognitivo
con bacteriuria
y delirio (cambio de estado mental agudo, confusión) y sin síntomas genitourinarios
locales u otros signos sistémicos
de infección (Ej: fiebre
o inestabilidad hemodinámica), recomendamos la evaluación de otras causas y
cuidado. observación en lugar de
tratamiento antimicrobiano (recomendación fuerte,
evidencia de muy baja calidad).
· En pacientes mayores con deterioro funcional y o cognitivo con bacteriuria y sin
síntomas genitourinarios locales u otros signos sistémicos
de infección (fiebre, inestabilidad hemodinámica) que experimentan una caída, se recomienda la evaluación de otras causas y
una observación cuidadosa en lugar del tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria (fuerte recomendación, evidencia de muy baja calidad).
· Valores
y preferencias: esta
recomendación otorga un alto valor a evitar los resultados
adversos de
la terapia antimicrobiana, como la infección por Clostridium difficile, el aumento de la resistencia antimicrobiana o los efectos adversos de los medicamentos, en ausencia de pruebas de que dicho tratamiento sea
beneficioso para esta población
vulnerable.
· En pacientes con diabetes, recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento
de la bacteriuria asintomática
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada). Observaciones: La recomendación para el no tratamiento de los
hombres se infiere de las observaciones
de los estudios que
incluyeron principalmente mujeres.
· En los receptores de trasplantes renales que se han sometido
a una cirugía de trasplante renal en > 1 mes antes, se recomienda que no se realicen pruebas de
detección o tratamiento
de la bacteriuria asintomática
(recomendación sólida, evidencia de alta calidad).
· En pacientes con trasplante de órgano sólido no renal (SOT, por sus siglas en
inglés), recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento
de la bacteriuria asintomática (recomendación
sólida, evidencia
de calidad
moderada).
· Valores y preferencias:
esta recomendación
valora mucho el hecho
de evitar el uso de
antimicrobianos para limitar la adquisición de microorganismos resistentes a los
antimicrobianos o la
infección por Clostridium difficile en
pacientes con SOT,
que tienen
un mayor
riesgo de estos resultados adversos.
· En pacientes con neutropenia de alto riesgo (recuento absoluto
de neutrófilos <100 células / mm3, ≥7 días de duración después de la
quimioterapia), no se hacen
ecomendaciones a favor o en contra
de la detección o el tratamiento
de bacteriuria asintomática
(brecha de conocimiento).
· Los pacientes con neutropenia de bajo riesgo (> 100 células / mm3, ≤7 días, clínicamente estables) tienen un riesgo de infección muy pequeño y no hay pruebas que sugieran que, en esta población, la bacteriuria asintomática tenga un riesgo mayor que para las poblaciones no neutropénicas.
· En pacientes con lesión de la médula
espinal (LME), se recomienda que no se
realicen
pruebas
de
detección
o
tratamiento
de
la
bacteriuria
asintomática
(recomendación sólida, evidencia de
baja calidad).
· En pacientes con
un catéter
uretral permanente a corto
plazo (<30
días),
se
recomienda no examinar o tratar la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de baja
calidad).
· En pacientes con catéteres permanentes, no se hacen recomendaciones
a favor o en contra de la detección y el tratamiento de bacteriuria asintomática en el momento de
la extracción del catéter
(brecha de conocimiento).
· En pacientes con catéteres permanentes a largo plazo, se recomienda que no se
realicen
pruebas de
detección
o
tratamiento de
bacteriuria
asintomática (recomendación sólida, evidencia de
baja calidad).
· En pacientes que se someten a cirugía electiva no neurológica, se recomienda que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática
(recomendación sólida, evidencia de
baja calidad).
· En los
pacientes
que
se
someterán
a procedimientos
urológicos
endoscópicos asociados con traumatismo de la mucosa, se recomienda realizar
pruebas de detección y tratar la bacteriuria asintomática antes de la cirugía (recomendación sólida, pruebas de calidad moderada).
· En los pacientes que se someterán a procedimientos urológicos endoscópicos, se
sugiere que se obtenga un cultivo de orina antes del procedimiento y se prescriba una terapia
antimicrobiana dirigida en lugar de una
terapia
empírica
(recomendación débil,
evidencia de
muy baja calidad).
· En pacientes con bacteriuria asintomática que se someterán a un procedimiento
urológico, es sugerido un curso corto (1
o 2
dosis) en lugar
de una terapia antimicrobiana más
prolongada (recomendación
débil, evidencia de baja calidad).
· En los pacientes que planean
someterse
a
una cirugía para un implante de esfínter de orina artificial o prótesis de pene, sugerimos no realizar
pruebas de detección o tratamiento
de la bacteriuria asintomática
(recomendación débil,
evidencia de muy baja calidad).
· En pacientes que viven con dispositivos urológicos implantados, sugerimos no examinar
o tratar la ASB (recomendación débil,
evidencia de muy baja calidad).
Conclusiones.
La Bacteriuria asintomática es definida
como un crecimiento de más de 100.000 UFC/mL de uro patógenos en un cultivo de orina
de un paciente sin síntomas de infección urinaria. Para
establecer su diagnóstico, se pide la existencia
de dos urinocultivos consecutivos con el mismo
microorganismo. Su existencia aumenta
la probabilidad de
sufrir una infección urinaria sintomática (0,2-0,9 por 1.000 pacientes y día): en general en forma de cistitis, muy pocas veces en forma de pielonefritis aguda y
de manera excepcional con bacteriemia. Esta bacteria es más frecuente en la mujer (1%-5%) y en ciertos colectivos como pacientes con sonda vesical (100% en sonda permanente) y personas ingresadas en centros sociosanitarios (10%-50%), y aumenta con la edad
(15% en mayores de 75 años).
La Bacteriuria asintomática
en diferentes etapas de la vida y la infección manifiesta de las vías urinarias son extremadamente comunes y el número de pacientes que
presentan estas condiciones en la práctica clínica representa una considerable morbilidad y carga de trabajo. Cuando se enfrenta
la bacteriuria
asintomática en los pacientes que
se atienden a
diario, debe decidirse el momento justo y el tipo de terapia apropiada para su manejo, en caso de requerirse,
así
como cuando dicha bacteriuria se torna sintomática por disuria y frecuencia urinaria o, en el
peor de los casos, se acompaña de signos inflamatorios sistémicos y el tratamiento
debe garantizarse de forma hospitalaria o ambulatoria, de acuerdo con las enfermedades concomitantes.
La Bacteriuria asintomática es común, con variaciones
en la prevalencia dadas por la edad,
el
sexo, la actividad sexual y la presencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas
genitourinarias. En mujeres jóvenes, la prevalencia de bacteriuria se incrementa con la edad, desde
1% en niñas
de 5 a 14 años de edad, aproximadamente, hasta
más de 20% en mujeres de
80 años
que viven en comunidad. En hombres jóvenes sanos, es rara
la bacteriuria asintomática, pero su prevalencia aumenta de manera importante después de los 60 años de edad, presumiblemente por uropatía obstructiva asociada con
hipertrofia prostática.
Su tratamiento
con antibióticos puede
disminuir la incidencia de
infección sintomática durante los primeros meses, pero a la larga la aumenta; de allí, que existe la tendencia médica
a
tratar
a estos pacientes con la
intención de evitar posibles complicaciones posteriores. En el caso
de mujeres con diabetes, se ha demostrado que el tratamiento de la Bacteriuria asintomática no varía la incidencia de infección urinaria sintomática, ni de hospitalización por infección urinaria u otras causas. Aunque no hay estudios aleatorizados en hombres diabéticos, tampoco se recomienda el tratamiento sistemático de estos pacientes. Por otra parte, los estudios con pacientes mayores o con
lesión medular con esta bacteria,
no han demostrado
ninguna mejora relevante en el grupo de los tratados en
relación con
los no tratados con antibióticos.
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