RESUMEN
El
derrame pericárdico es la principal complicación de la pericarditis, la cual puede generar graves consecuencias dependiendo de la velocidad de instauración como de
su etiología. Las principales causas reportadas son las neoplásicas y las idiopáticas, sin embargo, la
etiología viral
es
subestimada debido a la dificultad de confirmar el diagnóstico. En casos de
derrame
pericárdico significativo la pericardiocentesis
ha mostrado ser un procedimiento eficaz
y seguro.
Se
realizó pericardiocentesis e instalación de catéter pigtail dando salida a 500 mL de líquido pericárdico serohemático. Frente a un paciente que se presenta con derrame pericárdico, el
primer desafío es identificar
su etiología. Un amplia
variedad de agentes etiológicos puede ser
responsable de los derrames
pericárdicos, puesto que todos
los agentes conocidos de enfermedad pericárdica pueden ser agentes causativos. Entre las causas más comunes se incluyen las
infecciones (viral, bacteriana,
tuberculosis), cáncer, insuficiencia cardíaca,
enfermedades del tejido
conectivo, lesión pericárdica (derrame posinfarto,
síndromes pospericardiotomía, pericarditis postraumática), causas metabólicas
(insuficiencia renal, hipotiroidismo,
hipoalbuminemia), enfermedad
miopericardítica, síndromes
aórticos agudos secundarios a uso
de determinados fármacos (p. ej., minoxidil). La
frecuencia de las distintas etiologías es diferente según las series analizadas, la epidemiología local y el protocolo diagnóstico
usado. En una serie
derivada de un centro hospitalario se observó la presencia de derrame pericárdico en el 50% de los pacientes con pericarditis aguda viral o idiopática. El manejo clínico en este tipo de casos se
realiza con base en la administración de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) debido a su
efectividad,
tolerancia y menores efectos adversos. También,
son usados fármacos como la aspirina, los diuréticos
y la colchicina,
el cual
es
un antiinflamatorio
eficaz, que,
además,
produce alivio del dolor; sin embargo, no debe
usarse en pacientes embarazadas. Asimismo, se recomienda el uso de
corticoides, especialmente cuando el derrame pericárdico se asocia a inflamación sistémica.
Palabras Claves: Derrame Pericárdico; Periocardiocentenesis; Infecciones Virales; Infecciones
Bacterianas;
Complicaciones Médicas.
ABSTRACT
Pericardial effusion is the main complication of pericarditis, which can cause serious
consequences
depending
on
the
speed of establishment
and its
etiology. The
main causes reported are
neoplastic and idiopathic, however, the viral etiology is underestimated due to the
difficulty of confirming the diagnosis. In cases of
significant pericardial effusion,
pericardiocentesis
has proven
to be an effective and safe procedure.
Pericardiocentesis
and pigtail catheter installation were performed, giving 500 mL of serohematic pericardial fluid. In front of a patient who presents with pericardial effusion, the first challenge
is to identify its etiology.
A wide variety of etiologic agents
may
be
responsible for pericardial effusions,
since all known pericardial disease
agents can be causative agents. Common causes include infections (viral, bacterial, tuberculosis),
cancer,
heart failure, connective tissue
diseases, pericardial lesion (post-infarction effusion, postpericardiotomy syndromes, post-traumatic pericarditis),
metabolic causes (renal insufficiency, hypothyroidism, hypoalbuminemia)
, myopericarditic disease, acute aortic
syndromes secondary to the
use of certain drugs
(eg,
minoxidil). The frequency of the different etiologies is different according
to the
series analyzed, the local epidemiology and the diagnostic protocol used. In a series derived from a hospital, the presence of pericardial effusion
was
observed in 50% of patients with acute viral or idiopathic pericarditis. Clinical
management in these types of cases is based on the administration of
non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs)
due to their effectiveness, tolerance and lower adverse effects. Also, drugs such as aspirin, diuretics and colchicine are used, which is an effective anti-inflammatory,
which also produces pain relief; however, it should not be used in pregnant patients. Also, the use of
corticosteroids is recommended, especially
when pericardial effusion is associated with
systemic inflammation.
Keywords:
Pericardial effusion; Periocardiocentenesis; Viral Infections; Bacterial Infections;
Medical Complications.
Introducción.
El pericardio representa un doble saco membranoso, fibroso y seroso que envuelve al corazón y al origen de los grandes vasos. Está compuesta por una capa interna
o visceral serosa y
una capa externa o parietal fibrosa. El
espacio pericardio está localizado entre la
capa parietal y visceral. Normalmente
contiene entre 5 a 20 ml de fluido claro que actúa como lubricante
permitiendo el movimiento libre
del
corazón dentro del saco pericárdico. (Keanne, 2017). La inflamación (pericarditis) o lesión del espacio pericárdico que presenta
algún paciente
puede ser agudo o crónico. Se
observa
precoz en la evolución
de infarto miocárdico, cirugía cardíaca
y trauma cerrado o penetrante. Otras causas incluyen reacción inmunológica autoinmune o en
respuesta a infección
viral previa.
Una de las complicaciones más frecuentes y es
secundario
a
una
pericarditis es
el Derrame
Pericárdico (DP). Este es particularmente importante cuando existe
acumulación de
líquido en forma
súbita produciendo taponamiento cardíaco. (Russ, 2016). Dependiendo del tamaño del paciente, cantidades tan pequeñas de líquido como 20 mi, acumulado en minutos u horas puede
causar taponamiento, mientras que
derrames
subagudos y crónicos
tan significativos como 1 a 2 litros pueden ser muy bien tolerados en
niños mayores y adultos.
El DP puede ser secundario a infecciones,
falla cardíaca congestiva, estado post cirugía de Fontan, Síndrome post pericardiotomía
y algunas enfermedades neoplásicas. El derrame pericárdico se define como la
presencia de
líquido en el espacio pericárdico superior a
la normal (15-50 mi o lml/kg) secundario
a una pericarditis. (Russ, 2016). Su origen puede deberse a una amplia variedad de situaciones clínicas tales como infecciones
virales, bacterianas, fúngicas, o como resultado de procesos inflamatorios, autoinmunes, neoplásicos y dentro de la evolución postoperatorio de la cirugía cardíaca Hace 40 años atrás, la fiebre reumática y la pericarditis bacteriana fueron las etiologías más comunes.
Con la introducción de las terapias antibióticas y nuevas vacunas, en especial contra
H. influenzae, las causas bacterianas han disminuido considerablemente. Actualmente, la frecuencia de las causas de
derrame pericárdico depende
de la población y lugar geográfico en que se haya estudiado. Publicaciones
recientes señalan que las causas más comunes serías las neoplásicas y
las idio-páticas (Russ, 2016). Sin embargo, la etiología
viral todavía es una
causa común en
ciertos reportes5,
la cual es subestimada debido a la dificultad de confirmar el diagnóstico. La técnica
de reacción de polimerasa en cadena (PCR) es una herramienta diagnostica que permite identificar la etiología viral específica En
pacientes VIH positivo es más común la pericarditis
tuberculosa
Imagen N°
1. Derrame Pericárdico
Fuente:
(Russ, 2016).
Es
importante señalar que, el derrame pericárdico es la principal complicación de
la pericarditis, además es
un
hallazgo muy común en
la
práctica
clínica diaria.
En
algunas ocasiones, el derrame pericárdico puede ser fácilmente relacionado con una enfermedad
subyacente, pero otras requieren una evaluación específica para determinar su etiología. (Russ, 2016). Las principales causas reportadas son las neoplásicas y las idiopáticas. El tratamiento médico del derrame pericárdico está guiado por la presencia de signos inflamatorios y por la enfermedad subyacente, si es que hay alguna presente. El drenaje del líquido pericárdico es mandatorio cuando se está en presencia de un taponamiento cardiaco.
Asimismo, las enfermedades
del
pericardio son relativamente comunes en la práctica clínica, por tanto, son una causa
frecuente
de consulta e ingreso a
los servicios de
cardiología. En cuanto al derrame
pericárdico, es una patología
ocasionada por diversos factores etiológicos, la cual se
manifiesta con síntomas como disnea de
esfuerzo que luego progresa
a ortopnea, taquicardia, hipotensión, además de
dolor torácico y sensación de plenitud, entre otros síntomas
inflamatorios. (Russ, 2016). Su tratamiento debe estar enfocado a resolver la etiología y al
manejo de los síntomas; no obstante, en situaciones en las que el diagnóstico es impreciso o es idiopático, y ante signos y elevación de marcadores inflamatorios, el manejo clínico debe ser igual al
de la pericarditis.
Aunque en la práctica clínica el tratamiento del derrame pericárdico no severo se hace con base
en
la administración de
AINE; en la actualidad han surgido avances importantes
en
el tratamiento de estas enfermedades; un ejemplo
de ello es la
indicación de colchicina como
fármaco de
primera elección, el cual unido a la terapia convencional reduce
las tasas de recurrencias; generando así la necesidad de investigar la mejor estrategia terapéutica disponible con base en evidencia científica actualizada; pese a ello, aún persisten algunas limitaciones en cuanto a la difusión de estudios con rigurosidad adecuada y calidad metodológica, debido al acceso restringido de algunas bases de datos y la disponibilidad reducida de tiempo de los profesionales de la salud. (Russ, 2016).
La
presentación clínica del derrame pericárdico depende fundamentalmente de la velocidad de instalación y la
etiología del derrame, muchas veces con síntomas que
pueden estar relacionados
con la enfermedad causal. La tasa
de acumulación del líquido es crítica
para la presentación clínica. Si es rápida, como en aquella
posterior a traumatismo o perforación iatrogénica, la evolución es dramática y tan solo pequeños montos de sangre son responsables del rápido aumento en la
presión intrapericárdica con desarrollo de taponamiento cardíaco en minutos u horas. (Maischa, 2017). Por
el
contrario, una lenta
acumulación de líquido pericárdico permite el desarrollo de un gran derrame en días a
semanas antes de provocar
un significativo incremento
en la presión intrapericárdica que derive en signos y síntomas.
El derrame pericárdico puede ser asintomático o
dar síntomas inespecíficos que pueden incluir disnea durante el ejercicio con progresión a ortopnea, dolor torácico o sensación de
plenitud o ambos. Ocasionalmente los síntomas pueden ser provocados por compresión local e
incluyen náuseas, disfagia, ronquera e hipo
por compromiso del nervio frénico. También, pueden
ocurrir otros síntomas como fiebre, tos, debilidad, fatiga, anorexia, escalofríos y palpitaciones que reflejan
el carácter
compresivo
del líquido pericárdico sobre estructuras
anatómicas contiguas, o están relacionados
con la enfermedad causal. (Maischa, 2017). Muchos pacientes con un gran derrame pericárdico (más de 20 mm por ecocardiografía), crónico (mayor de 3 meses) e idiopático pueden estar asintomáticos
y permanecer clínicamente estables por muchos años. Sin embargo, esta condición puede derivar en el desarrollo de taponamiento cardíaco en hasta el 29% de las personas afectadas con esta patología.
Sus manifestaciones clínicas se asocian con
el
gatillo del taponamiento,
el cual
es desconocido, pero
la hipovolemia, las taquiarritmias paroxísticas o una pericarditis
aguda recurrente lo precipitarían. El examen físico en pacientes con derrame pericárdico puede
ser
normal. En algunas
ocasiones, por aumento
de la presión intrapericárdica
y la
presencia de un gran volumen de líquido, puede observarse la distensión de las venas del cuello con aumento de
la presión venosa yugular
y disminución de los ruidos cardíacos durante la auscultación. (Maischa, 2017). No es usual el hallazgo del frote por fricción pericárdica; sin embargo, no
existe
una precisa correlación entre este hallazgo y la presencia
o el tamaño del derrame; de allí, la importancia informativa que tiene el presente artículo, el cual
tiene como propósito describir el manejo
del derrame pericárdico.
Fuentes documentales
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema seleccionado, llevan a
incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese
sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de
generar nuevos criterios que sirven de
referencia a otros procesos investigativos. Para (Arias, 2010), las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para
llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por
lo tanto, se procedió a
cumplir con la
realización de una lectura
previa determinada por encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el “MANEJO DE DERRAME PERICÁRDICO” para luego explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Arias Ob cit) refiere, que es “una técnica particular para aportar
ayuda a los procedimientos
de selección de las
ideas
primarias y secundarias”.
(p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para
la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante
su aplicación de estas técnicas se
pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Arias Ob cit) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para
responder a los objetivos
formulados y llegar a
resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia
a las necesidades
investigativas, se introdujeron como técnica
de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a
cabo una valoración de
los hechos de forma particular para llegar a
la explicación desde
una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue ejecutada bajo la
dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el
camino
a
recorrer
por
el estudio, según,
(Arias,
Ob
cit)
las
técnicas
de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos, es necesario establecer las técnicas que serán seleccionadas, destacándose en este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.
Resultados.
Pericarditis Aguda
El diagnóstico de pericarditis aguda
requiere que se cumplan al menos de 2 de
los siguientes criterios: dolor torácico típico (agudo y pleurítico que mejora con la posición sentada
o inclinada hacia adelante), frote pericárdico, cambios electrocardiográficos sugestivos
(elevación difusa del segmento
ST o depresión del segmento PR) y la
presencia de derrame
pericárdico nuevo o empeoramiento de un derrame previo.
(Maischa, 2017). El nombre de
Miopericarditis aguda se le llama al cuadro clínico definido de pericarditis
aguda con elevación
de marcadores de necrosis miocárdica (TnI o T o CPK-MB)
sin compromiso focal o global de la función contráctil del ventrículo izquierdo evaluado por ecocardiograma Doppler o RM. Por su parte, la Perimiocarditis
aguda
es definida como aquel cuadro de
pericarditis aguda con
elevación de marcadores de necrosis miocárdica (TnI
o T
o CPK-MB) con compromiso focal o
global de la función contráctil del ventrículo izquierdo evaluado por ecocardiograma Doppler o
RM.
• Pericarditis recurrente: documentación de un primer ataque de pericarditis, seguido de
un período de al menos 4-6 semanas
libre de síntomas y la
ocurrencia de un
nuevo cuadro de
pericarditis.
• Pericarditis incesante: caracterizada por tener con una duración mayor de 4 a 6 semanas y menor de 3 meses sin
remisión.
• Pericarditis crónica:
la que dura más de 3 meses. A su vez, las pericarditis pueden ser
secas, fibrinosas o efusivas,
independientemente de su
etiología.
(Maischa, 2017).
Tal y como es señalado, la pericarditis aguda representa
un síndrome clínico cuyo diagnóstico está basado en criterios simples no siempre
informados de manera clara e
incluye el dolor torácico (característico),
el
frote pericárdico, alteraciones electrocardiográficas evolutivas (elevación difusa del segmento ST en el electrocardiograma [ECG]) y derrame pericárdico. Al menos 2 de 4 factores deberían estar presentes para el diagnóstico de pericarditis aguda, aunque la
auscultación de un frote pericárdico permite, por sí solo, establecerlo.
(Fournier, 2017).
Por todo esto, la inclusión
del
derrame pericárdico no es totalmente aceptada por
algunos autores, la
misma está justificada en la medida
en que, si bien no es necesaria para el diagnóstico, su hallazgo
es confirmatorio en un paciente con
un cuadro clínico
sugestivo.
Conforme a esto, se logra comprender que la
forma clásica de presentación es la de un cuadro sintomático
agudo, pero también puede presentarse
en
forma subaguda
o crónica. Son comunes la presencia de fiebre (habitualmente < 39 °C), molestia, malestar y mialgias como
pródromos. (Fournier, 2017). Los pacientes añosos pueden no tener fiebre. En cuanto al dolor
precordial, suele presentarse como retroesternal o en hemitórax izquierdo, tipo agudo, cortante o punzante, y puede irradiarse en forma similar a la angina de pecho e incluso tener características similares al ángor o características pleuríticas. El dolor generalmente se modifica con los cambios posturales y en ocasiones está asociado a tos no productiva y disnea.
Tabla
N° 1. Recomendaciones para el
diagnóstico de la
Pericarditis
Fuente: (Fournier, 2017)
Asimismo, el frote pericárdico puede
auscultarse en forma transitoria y tener una, dos o
tres fases. Puede encontrarse
derrame pleural asociado. Al mismo tiempo, la detección de marcadores
de inflamación elevados (como proteína C
reactiva; PCR)
también es confirmatoria
y debería considerarse como un elemento más para el diagnóstico y seguimiento de la pericarditis.
(Stam, 2013). Por otro lado, se encuentra la
eritrosedimentación (VSD), la cual es menos costosa pero
también menos específica; los valores de
PCR
se elevan y disminuyen más tempranamente que la VSD, lo que los convierte en un mejor marcador para la monitorización, particularmente en la medida en que es menos influenciable por otras situaciones clínicas (como por ejemplo anemia).
La evaluación diagnóstica básica debería incluir interrogatorio, auscultación, ECG, ecocardiografía transtorácica, análisis de
sangre de rutina (incluyendo marcadores de inflamación como VSD y PCR y de lesión
miocárdica (CPK-MB y troponinas), así como radiografía de tórax (Rx) en todos los
casos en que se sospeche el diagnóstico de pericarditis. (Stam,
2013). De allí, que autores han propuesto un protocolo de 3 pasos para el manejo diagnóstico de las enfermedades pericárdicas:
• Estadio I: incluye
historia clínica, examen físico, ECG, radiografía de tórax, evaluación
para tuberculosis, medición de anticuerpos antinucleares en suero y hormonas tiroideas, así
como otros estudios sugeridos
tras
la evaluación
inicial.
• Estadio
II: incluye
a
la pericardiocentesis en
pacientes con
taponamiento cardíaco,
sospecha de pericarditis purulenta o derrames
pericárdicos crónicos voluminosos.
• Estadio III: incluye una biopsia quirúrgica del pericardio en pacientes con taponamiento
persistente o recurrente luego de
pericardiocentesis y cuando la permanencia del derrame
es mayor de 3 semanas luego del
ingreso
en
el hospital sin
diagnóstico etiológico.
Diagnóstico
Si el médico tratante
sospecha
que el paciente
tiene derrame pericárdico, realizará una
serie de análisis para detectarlo, identificar las posibles causas y determinar el tratamiento (Stam, 2013); entre los mismos se encuentra:
Examen médico:
El médico realizará
un examen médico,
que implica
escuchar el
corazón del paciente
con
un estetoscopio.
Ecocardiograma: Un ecocardiograma usa
ondas sonoras para crear
imágenes del corazón
en
tiempo real. Con este procedimiento, un cardiólogo puede ver el tamaño del derrame pericárdico sobre la base de la cantidad de espacio que hay entre las dos capas del pericardio. Un
ecocardiograma también
puede mostrar la disminución
de la función cardíaca
debido a la presión
que sufre el corazón (taponamiento). A través del ecocardiograma el cardiólogo
podría ver si una o
más cavidades del corazón han colapsado y el grado de eficacia con el que
el
corazón bombea sangre. Existen dos
tipos de ecocardiogramas:
• Ecocardiograma transtorácico.
Para esta prueba se utiliza un dispositivo que emite sonido
(transductor) que se coloca
en el pecho, sobre el
corazón.
• Ecocardiograma transesofágico. Se introduce un transductor diminuto dentro de un tubo hacia
dentro del tubo digestivo y va desde la garganta hasta el estómago (esófago). Dado
que el esófago está cerca
del
corazón, colocar allí el transductor suele proporcionar una
imagen más detallada del corazón.
Electrocardiograma: Un electrocardiograma,
también
conocido como ECG,
registra señales eléctricas a
medida que se desplazan por
el
corazón. El cardiólogo puede
buscar patrones que sugieran la presencia de taponamiento.
Radiografía torácica: Esta puede mostrar una silueta del corazón dilatado si existe
una gran cantidad de líquido
en el pericardio.
Otras
tecnologías de diagnóstico
por imagen
La
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), las cuales son
tecnologías de diagnóstico por imágenes que pueden detectar
derrame
pericárdico, aunque generalmente no se utilizan para este trastorno.
Sin embargo, es posible diagnosticar derrame pericárdico cuando
se realizan
estas pruebas
por otros motivos.
Otras pruebas: Si hay
evidencia
de derrame pericárdico, el
médico
podría
solicitar análisis de sangre u
otras pruebas de diagnóstico
para identificar una causa. (Stam,
2013)
Tabla
N° 2. Características
del paciente con Pericarditis
Fuente:
(Stam, 2013)
Tratamiento
El manejo de las enfermedades pericárdicas en general y de la pericarditis aguda en
particular se ha llevado a cabo en forma empírica a lo largo de años. Solo en los últimos 10 años, tras la publicación de
una serie de ensayos clínicos aleatorizados, se han establecido las bases de
su tratamiento racional, basados en evidencia objetiva. A diferencia de las otras enfermedades del corazón existen pocos estudios clínicos aleatorizados sobre las enfermedades del pericardio y
los que existen incluyen escaso número de
pacientes, por
lo cual la mayoría de las indicaciones
diagnósticas y terapéuticas
se basan en niveles
de evidencia clases
B y C. (Stam, 2013)
Desde esta
perspectiva se logra comprender
que
el tratamiento
para el
derrame pericárdico dependerá de
la cantidad de líquido acumulado, de aquello que
esté causando el derrame y de si el paciente tiene o presenta probabilidades de tener taponamiento cardíaco. Tratar la causa del
derrame pericárdico
suele corregir
el problema.
Medicamentos que reducen la inflamación: Si
el paciente no tienes un taponamiento y no existe
una amenaza inmediata de que se produzca, el médico podría indicarte una de las siguientes opciones para
tratar la inflamación del pericardio, la cual podría contribuir a un derrame pericárdico:
• Aspirina
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como indometacina (Indocin) o
ibuprofeno (Advil, Motrin IB y otros)
• Conquicina (Colcrys)
• Corticoesteroides, como prednisona
Otros tratamientos: Si
los tratamientos con antiinflamatorios no
corrigen el problema
y tienes una acumulación importante de líquido que genera síntomas y te hace más propenso a un taponamiento, o si presentas taponamiento, tu cardiólogo probablemente recomiende uno de los siguientes procedimientos para drenar el líquido o evitar que este vuelva a acumularse.
• Drenar el líquido. El médico puede introducir una aguja en el espacio pericárdico y,
luego, usar un tubo pequeño (catéter) para
drenar el líquido: este procedimiento se
llama
pericardiocentesis.
El médico usará
dispositivos para imágenes, ya sea ecocardiografía o una tecnología de radiografía llamada fluoroscopia— con el fin de guiar el trabajo. Un aparato de ECG controlará
tu corazón durante el procedimiento. En la mayoría
de los casos, el catéter
se dejará en el lugar para
drenar el espacio pericárdico durante algunos días, a fin de evitar que vuelva a acumularse líquido.
• Cirugía
a
corazón
abierto. Si
hay sangrado dentro
del pericardio,
especialmente debido a una cirugía
cardíaca reciente u
otras complicaciones, puede
que te realicen una cirugía para
drenar el pericardio y reparar el daño. Ocasionalmente, un cirujano podría drenar el pericardio y crear
un «pasaje» que
permita que drene cuando sea necesario a la cavidad
abdominal,
donde el líquido puede ser absorbido.
• Abrir las capas. La pericardiotomía con balón es un procedimiento que se realiza con poca frecuencia, mediante el cual se inserta un balón desinflado entre las capas del pericardio;
luego, el balón se infla
para estirar las capas.
• Extraer el
pericardio. La
extracción
quirúrgica de la totalidad o una parte
del pericardio (pericardiectomía) suele reservarse
para el tratamiento
de derrames pericárdicos
que reaparecen
a pesar del
drenaje con
catéter. (Stam, 2013)
Tabla
N° 3. Indicadores de riesgo en pacientes con Pericarditis
Fuente:
(Stam, 2013)
Sobre la base de estos criterios se puede establecer a qué pacientes con pericarditis aguda
es
necesario internar; esto debido a que, ante la
ausencia de estos predictores de mal pronóstico, los pacientes pueden considerarse como de bajo riesgo de responder a causas específicas y
presentar complicaciones en su evolución, por lo que pueden manejarse en forma ambulatoria.
En un estudio prospectivo de
300 pacientes consecutivos con pericarditis aguda, 254 pacientes
(85%) fueron de bajo riesgo y no fueron internados sino recibieron tratamiento
empírico con
aspirina (800 mg cada 6-8 horas
durante 7-10
días), sin evaluación etiológica. (Stam, 2013)
El protocolo fue
seguro
(sin
casos de taponamiento cardíaco) y costoefectivo: 230 de 254
casos de bajo riesgo (90,6%) tuvieron un
diagnóstico final de pericarditis viral o idiopática
luego de un seguimiento de 38 meses. (Stam, 2013) El
mismo protocolo fue también útil en pacientes con recurrencias que generalmente
pueden ser tratados en forma ambulatoria
a menos que presenten predictores de mal pronóstico y se descarte una causa específica. Con un diagnóstico claro de origen idiopático, también es innecesario repetir una nueva valoración etiológica ante cada recurrencia a menos que se hagan evidentes nuevas características clínicas.
Manejo
de Derrame Pericárdico
El procedimiento a realizarse en el derrame pericárdico se debe realizar bajo sedación, analgesia
sistémica y anestesia
local, con monitorización no invasiva continua, la cual debe
incluir: monitorización electrocardiográfica, presión
arterial, saturación
transcutánea de oxígeno.
Previa técnica de asepsia, la piel y estructuras más profundas son infiltradas con lidocaina
1-2%. Se inserta la aguja con Teflón en el sitio previamente definido y siguiendo una trayectoria
predeterminada con orientación hacia el hombro izquierdo, aspirando en forma continua. (Penza, 2017) El ángulo usual por acceso subxifoideo es de 15 grados sobre la piel.
Si el líquido es obtenido, la vaina del Teflón se avanza cerca de 2 cm manteniendo
fija la aguja y
luego esta se remueve. Si el líquido obtenido es sanguinolento se debe confirmar
la posición intrapericardica. Si esta es intrapericardico el líquido extraído no se coagula. Además se
puede inyectar una pequeña
cantidad de suero
salino agitado como forma de obtener
contraste para así verificar
la posición por medio
de la visión ecocardiográfica. (Penza, 2017). La opacificación densa del espacio pericárdico confirma la posición intrapericardica (contraste
salino)
con ausencia de
contraste intracardíaco.
El derrame
puede ser drenado con punción aspirativa
única. Si se requiere drenaje prolongado se debe introducir por el Teflón una guía con punta blanda para
evitar daño sobre
el corazón y asegurar
la ubicación en el espacio pericárdico y así luego introducir catéter tipo pigtail, utilizando técnica Seldinger. (Penza, 2017) Una vez que la guía es pasada ampliamente hacia el espacio pericárdico, el catéter teflón es removido. Luego se realiza una pequeña insición sobre la piel con bisturí para disminuir la resistencia que ejerce la piel y celular subcutáneo al paso del catéter pigtail.
Se puede facilitar aún más el paso del catéter con la introducción previa de un dilatador. Estas
maniobras facilitan el paso del catéter pigtail a través de los tej idos hacia el espacio
pericárdico. Se procede
posteriormente al drenaje del líquido mediante aspiraciones repetidas. El catéter
pigtail se
debe mantener conectado a sistema de aspiración
suave
continua, tipo Hemosuc, hasta que la producción de líquido pericárdico se encuentre en rango mínimo fisiológico.
(Penza, 2017) Las principales complicaciones
del
procedimiento son el
hemopericardio por punción intracardíaca si la
aguja es dirigida posteriormente, la
laceración del
epicardio o del miocardio ventricular, laceración de una arteria o vena coronarias, la laceración de vasos mamarios, fibrilación ventricular, punción del esófago con mediastinitis subsecuente,
el neumotorax, hematoma
del
sitio
de punción y la infección
de
la cavidad pleural o pericárdica.
La tasa de complicaciones reportado por Tsang fue de 1% de complicaciones mayores
(neumotorax) y 3%
de complicaciones
menores (punción ventrículo derecho y neumotorax
pequeño que no requirieron tratamiento), lo cual se correlaciona con otros reportes. En resumen, el conocimiento de la técnica de pericardiocentesis
es fundamental para el adecuado enfrentamiento clínico del derrame pericárdico, sobre
todo en situaciones que implican compromiso hemodinámico. Se demuestra
que es una técnica eficaz y segura en su
implementación. (Penza, 2017)
Conclusiones.
El
espacio
pericárdico,
determinado
por las capas pericárdicas
visceral
y
parietal,
contiene normalmente
líquido seroso creando un espacio potencial que rodea el corazón y se
distribuye mayormente en los surcos aurículoventricular e interventricular.
En base a esto, se
define la presencia de
derrame pericárdico cuando la cantidad de
líquido pericárdico presente en el
espacio pericárdico
supera el
monto considerado normal
(aproximadamente 50 mL).
Los derrames pericárdicos son de diagnóstico habitual en la práctica clínica
ya sea como
hallazgo incidental o manifestación de
un trastorno cardíaco o sistémico.
El espectro de
los derrames pericárdicos va desde la presencia
de derrames leves asintomáticos
hasta el cuadro
de taponamiento cardíaco. Los derrames pericárdicos leves (definidos como la suma de espacio libre
de ecos en el saco pericárdico anterior y posterior menor a 10 mm por ecocardiografía) son un hallazgo
relativamente frecuente, especialmente
en mujeres ancianas.
Los derrames pericárdicos pueden ser, desde el punto de vista de la
velocidad de instalación, de
lenta acumulación; su progresión puede ser súbita
con una rápida
evolución al
taponamiento cardíaco. En
general, el pronóstico depende de la causa y el tamaño del derrame, aunque
pequeños derrames no son siempre benignos. El algoritmo
diagnóstico
de
esta enfermedad
debe ser guiado por la epidemiología y la presentación clínica para evitar una serie
de estudios extensos
y a ciegas. Una
vez
diagnosticada su presencia
y gravedad, la
tarea más compleja
consiste en la evaluación de la etiología.
En países en desarrollo, existe una alta frecuencia de derrames pericárdicos de origen
tuberculoso o relacionados con la infección por el virus del VIH o debidos a ambas causas. La etiologías no idiopática y no virales se asocian con riesgo incrementado de derrame intenso y taponamiento cardíaco, por lo cual la pericardiocentesis es obligatoria. La biopsia pericárdica por pericardioscopia ha demostrado ser útil en el diagnóstico del derrame neoplásica.
a. Electrocardiograma
El
derrame pericárdico puede
causar alteraciones
electrocardiográficas no específicas como una reducción en el voltaje del QRS (definido como suma de las ondas R + S en D1 + D2 +
D3 < 15 mm) y un aplanamiento difuso de las
ondas T. En presencia de derrame pericárdico grave y taponamiento cardíaco puede observarse alternancia eléctrica (cambios de
la morfología y el voltaje del complejo QRS a latidos alternos) debida al movimiento
oscilante del corazón dentro
de una cavidad con
gran volumen de líquido.
b.
Radiografía
de tórax La radiografía de
tórax puede demostrar la
presencia de un
agrandamiento de la silueta cardíaca con campos pulmonares claros. Este hallazgo, que puede ser fortuito en un examen de
rutina en un paciente
asintomático, debe
plantear la sospecha de derrame
pericárdico. El agrandamiento de la silueta cardíaca aparece
generalmente cuando se
acumulan más de 200-250 mL de líquido en el saco
pericárdico. Entre
las modalidades diagnósticas, la ecocardiografía
es
la más frecuentemente
utilizada por cuanto permite una valoración semi cuantitativa
rápida y de fácil acceso del
tamaño del
derrame y su efecto hemodinámico
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