Alejandro Felipe Fernández Freire
a; Sheylla Aslhey
Marcillo Ypanaque
b; Cinthya
Michelle Freire Tixe c; Michelle Stefania Miranda Cevallos d
Video
laringoscopia versus
laringoscopia directa para la intubación traqueal
Versus laringoscope video
direct longing scope for traqueal intubation
Revista Científica
Mundo de la Investigación
y el Conocimiento.
Vol. 3 núm. 4., diciembre,
ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 296-325
DOI: 10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.296-325
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/664
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo
de Revisión
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento,
2019
Recibido: 15/09/2019 Aceptado: 23/11/2019 Publicado:
30/12/2019
Correspondencia: alejandrofelipe1994@gmail.com
a. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; alejandrofelipe1994@gmail.com b. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; aslhey_mi@hotmail.com
c. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; cintyfreire59@gmail.com d. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; michumiky@gmail.com
RESUMEN
La mayoría de los pacientes que
necesitan una vía aérea
artificial pueden ser tratados con
intubación traqueal.
La
intubación
bucotraqueal,
que se hace
por laringoscopia directa,
se prefiere en pacientes con apnea y en pacientes críticos pues puede realizarse más rápidamente
que la intubación nasotraqueal, que se reserva
para pacientes despiertos, que respiran espontáneamente o para casos en los que debe evitarse la boca. La vía aérea difícil puede
tratarse, con intubación endotraqueal en el paciente despierto. El video laringoscopio nos ofrece una visión adecuada de la vía aérea y es mucho más fácil de manejar que
el
fibroscopio. En efecto, el videolaringoscopio y la laringoscopia representan dos recursos que un anestesiólogo debe tener presente a la hora
de realizar una evaluación precisa y el control eficiente de las vías
aéreas. La laringoscopia difícil inesperada
e intubación traqueal no exitosa
están entre las principales causas de morbimortalidad asociadas con la anestesia.
Además de las bajas
tasas de éxito de
los intentos múltiples de intubación, pueden ocurrir complicaciones, como el trauma
de las vías aéreas, hipoxia, taquicardia, aumento
de la presión arterial, intracraneal e intraocular,
aspiración y parada
cardíaca. La
Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos (ASA) ha limitado el uso repetido de la misma técnica para
evitar las complicaciones en vía aérea difícil y recomienda el uso
de técnicas opcionales. Por su parte, los video
laringoscopios son una solución
potencial que permite una mejor imagen de la laringe
cuando los laringoscopios convencionales fallan. Esta herramienta diagnóstica comparada con otros dispositivos ópticos al ser usado con
una computadora portátil,
nos
proporciona
una
pantalla mucho más grande
que
otros
dispositivos. Las desventajas son la
sobreexposición de las mucosas a su potente
fuente de iluminación y su programa informático
que ofrece imágenes con matiz
rojizo que dan la impresión de
que las mucosas
están congestionadas.
Palabras Claves: Video Laringoscopia; Laringoscopia; Laringe; Intubación Bucotraqueal; Trauma
de las Vías
Aéreas.
ABSTRACT
Most patients who need an artificial airway can be treated with tracheal intubation. Bucotracheal intubation, which is done
by direct laryngoscopy, is preferred in patients with apnea
and
in critically ill patients as
it can be performed more quickly than nasotracheal intubation, which
is reserved for awake patients, who breathe spontaneously
or for cases in which the mouth. The difficult airway can be treated, with endotracheal intubation in the awake
patient. The laryngoscope video offers us an adequate view of the airway and is much easier to handle than
the fibroscope. Indeed, the
video laryngoscope
and
laryngoscopy represent two resources that an anesthesiologist must keep in mind
when making an accurate evaluation
and efficient control
of the airways. Unexpected difficult laryngoscopy and unsuccessful tracheal intubation are among
the main causes of morbidity and
mortality associated with anesthesia. In
addition to the low success rates of multiple intubation attempts, complications such as airway trauma, hypoxia, tachycardia,
increased blood pressure, intracranial
and intraocular pressure,
aspiration
and cardiac arrest can occur. The American Society of
Anesthesiologists (ASA)
has
limited the repeated use
of the same technique
to avoid complications in difficult airways and recommends
the use of optional techniques. For its part, video laryngoscopes are a potential solution
that allows a better image of the
larynx when conventional laryngoscopes fail. This diagnostic tool compared to other optical devices when used with a laptop,
provides us with a much larger screen than others devices. The disadvantages are the overexposure of the mucous membranes to
their powerful source of illumination and their computer program that offers images with reddish hue
that give the impression that the mucous membranes
are
congested.
Keywords: Video Laryngoscopy; Laryngoscopy; Larynx; Bucotracheal Intubation; Trauma of the Airways.
Introducción.
Las complicaciones en el tratamiento
de las vías respiratorias son causas importantes de
morbilidad y mortalidad
asociadas, principalmente, con la anestesia. La vía aérea difícil se define como aquella
situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta
dificultad para
la ventilación de la vía
aérea superior
(con
una mascarilla facial),
dificultad para
la intubación traqueal, o ambas. Existe dificultad para
ventilar en 0.05 a 0.1% de
los casos y para la intubación endotraqueal por parte de un operador experimentado en 1.2 a
3.8% de los casos. (Lewis,
2017).
Imagen N°
1. Paso del Tubo endotraqueal, a través
de la Traquea
Fuente:
(Lewis, 2017)
La
anestesia para el paciente con cáncer laríngeo implica
un reto para el anestesiólogo,
requiere de un amplio conocimiento de
la vía aérea
y una evaluación dirigida
del
paciente en la consulta
preanestésica;
debe incluir, además de los predictores
de
vía
aérea
difícil,
la
patogénesis, el diagnóstico y el
tratamiento de la enfermedad
del paciente. (Lewis, 2017).
Muchos de estos pacientes pueden presentar glotis estrecha, cicatrices supraglóticas, estenosis
subglótica, tejido orofaríngeo redundante, etcétera; por lo que deben considerarse vía aérea
difícil y estudiarse detenidamente para establecer la conducta anestésica más
adecuada.
El algoritmo de vía aérea difícil de la American Society of Anesthesiologist propone
intubación con el paciente despierto como alternativa ante una previsible vía aérea difícil. En este caso el paciente despierto se
intubó con el apoyo de
videolaringoscopio. (Lewis, 2017). Los
videolaringoscopios son dispositivos que surgen ante la inquietud de asegurar la vía aérea en aquellas personas donde se reconozca una
vía aérea difícil, proporcionan una
visión aumentada
y mejorada de la glotis
y, sin necesidad de alinear
los ejes,
se obtiene mejoría en
al menos un grado en la escala de Cormack-Lehane comparados con lalaringoscopia convencional; así como riesgo
disminuido de traumatismo de la vía aérea. Son más sencillos de
utilizar que un fibroscopio y
tienen el
mismo
diseño que un laringoscopio convencional.
Hay modelos pediátrico y para
adulto) con una pala con canal para guiar el tubo endotraqueal; aunque existe también la opción de migrar tubos de manera lateral al dispositivo.
La superficie anterior
de la pala es metálica y en la punta tiene
una cámara de
alta
resolución con
sistema antiempañante que
permite una mejor observación de las estructuras. La fuente de
luz proviene de una computadora a
la cual se conecta por medio de un puerto USB. También existe
un programa para conexión
a dispositivos móviles. (Lewis, 2017).
En el manejo de la vía aérea, la
laringoscopia directa (LD) es probablemente
la técnica utilizada de entrada
en
la mayoría de las intubaciones
traqueales. No obstante, la intubación dificultosa, fallida o prolongada, así como los escenarios de “no intubable-no ventilable” o ” no intubable-no oxigenable” todavía representan el 39%
de todos los eventos ocurridos durante la anestesia. Los videolaringoscopios (VL) suponen una nueva herramienta para afrontar la vía aérea difícil. (Morew, 2017)
Sin embargo, su utilización no es garantía
de éxito. El éxito en la
intubación depende
de múltiples factores, como son: el diseño (angulación, tipo de pala,
disponibilidad de
canal), la calidad de la imagen en el monitor, la iluminación de la laringe u orofaringe, la anatomía del
paciente, la historia
previa de intubación difícil, la intubación electiva o de
emergencia, la experiencia y la habilidad del intubador y el lugar donde la intubación se lleva a cabo. (Morew,
2017)
Imagen N°
2. VL
Mc Grath Glidescope
Fuente:
(Morew, 2017).
La
experiencia
del anestesiólogo es un factor que
no puede ser subestimado.
La videolaringoscopia tiene una curva de
aprendizaje rápida, pero debe ser enseñada
y no
deben emplearse por primera vez estos dispositivos al enfrentarse a un paciente difícil de intubar. Una
desventaja, especialmente para anestesiólogos experimentados, relativamente inexpertos con la videolaringoscopia, puede ser la angulación aguda de la pala curva de algunos dispositivos, como el VL Glidescope o el McGrath. (Morew, 2017)
Fuentes documentales
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema seleccionado, llevan a
incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese
sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de
generar nuevos criterios que sirven de
referencia a otros
procesos investigativos. Para
(Arias, 2010), las fuentes
documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para
llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por
lo tanto, se procedió a
cumplir con la
realización de una lectura
previa determinada
por encontrar aquellos aspectos estrechamente
vinculados con el “VIDEO LARINGOSCOPIA VERSUS LARINGOSCOPIA DIRECTA PARA LA INTUBACIÓN TRAQUEAL” para
luego explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales
de importancia.
Técnicas
para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Arias Ob cit) refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los
procedimientos
de selección de las ideas primarias
y secundarias”. (p. 71).
Por
ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica
para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante su aplicación de estas técnicas se
pudo
llegar a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Arias Ob cit) “las técnicas documentales proporcionan las
herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a
resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia
a las necesidades
investigativas, se introdujeron como técnica
de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a
cabo una valoración de
los hechos de forma particular para llegar a
la explicación desde
una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para
la realización de la investigación que fue ejecutada
bajo la dinámica
de aplicar diversos elementos encargados de
determinar el camino a
recorrer
por el estudio, según, (Arias, Ob cit) las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento
de
los datos obtenidos, es necesario
establecer las técnicas que serán seleccionadas, destacándose
en
este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al
nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Laringoscopia
La laringoscopia es un examen
visual del interior
de la garganta, donde se encuentra
la caja de la voz (laringe) con las cuerdas vocales. El procedimiento se lleva
a cabo utilizando
espejos y una
fuente
de luz dirigidos hacia el interior de la garganta o introduciendo
un instrumento delgado (laringoscopio) a través de la nariz o la
boca
hasta la garganta.
Este aparato ilumina y
amplía
las imágenes
de la garganta. (Kalliott,
2017)
La laringoscopia es un procedimiento eficaz para descubrir
las causas de los problemas de voz y respiratorios,
el dolor de garganta y oídos, las dificultades para tragar,
los estrechamientos de la garganta (constricciones
o estenosis) y las obstrucciones
de las vías respiratorias. También puede ayudar a diagnosticar problemas en las cuerdas vocales. (Kalliott,
2017)
Imagen N° 3. Laringoscopia
Fuente: (Kalliott,
2017)
El procedimiento
es relativamente
indoloro, pero
la
idea de tener un aparato
en la garganta puede
asustar un poco a
los niños, por eso puede
ser útil entender cómo se hace una laringoscopia.
(Kalliott, 2017).
Los tres tipos de laringoscopia
son:
1.
laringoscopia indirecta
2.
laringoscopia por
fibra óptica (flexible)
3.
laringoscopia directa
El
procedimiento indirecto puede realizarse en el consultorio del médico
con
un espejito que se
introduce en la boca
hacia el interior de
la
garganta. El médico iluminará
la garganta con
un foco de luz, normalmente una luz brillante fijada a un soporte sobre la frente, para examinar
la laringe, las cuerdas vocales y la hipofaringe. La laringoscopia indirecta no suele realizarse
con los niños, porque tiende a provocarles
arcadas.
La laringoscopia por fibra óptica y la laringoscopia directa,
que permiten ver más profundamente dentro de la garganta con un laringoscopio flexible o con uno rígido,
suele realizarlas un especialista
en
oídos, nariz
y garganta (otorrinolaringólogo). Esto puede hacerse
en un quirófano bajo anestesia
general o
en el consultorio del médico,
y normalmente no requiere estancia hospitalaria. El laringoscopio flexible se introduce
por un orificio de la nariz o por
la boca, y el médico examina la zona de
la garganta a través del ocular. A veces las imágenes se
muestran en un monitor para que los
familiares
puedan
ver lo que ve el médico.
Laringoscopia Directa: se hace en un quirófano con su hijo dormido con anestesia general, de modo que no pueda sentir el laringoscopio en la garganta. Según sea necesario, el médico extraerá los objetos extraños de la garganta, tomará muestras de
tejido, aplicará
tratamiento con láser o extirpará tumores de las cuerdas vocales. Esto puede llevarse a cabo en apenas 15 a 30 minutos, pero si se requiere algún tratamiento específico, podría alargarse
mucho más. (Kalliott,
2017).
¿Por qué se realiza una Laringoscopia?
La
laringoscopia se realiza para:
• diagnosticar una tos persistente, dolor
de garganta, hemorragia, ronquera o mal aliento persistente
• comprobar
si hay inflamación
• descubrir un posible estrechamiento
o bloqueo de la garganta
• visualizar bultos o tumores en la garganta o las cuerdas vocales
• diagnosticar dificultades al tragar
• diagnosticar un posible cáncer
• determinar
las
causar de un dolor de oídos
persistente
• diagnosticar problemas relacionados con la voz, como voz débil, ronca, susurrante o ausencia
de
voz.
Las laringoscopias también
se realizan para extraer objetos
extraños que hayan podido quedarse en la garganta o para hacer biopsias del algún tumor en la garganta o las cuerdas vocales.
Video Laringoscopia
Es un instrumento utilizado en el manejo de
vía aérea donde el operador, en lugar de
ver
directamente las cuerdas vocales,
las ve a través de una cámara (que puede ser externa o formar parte del videolaringoscopio). (Villalobos, 2016). Los hay de distintos
tipos, pero en esencia se pueden clasificar en:
Con
hoja Mcintosh: Básicamente usan una hoja muy similar a la de los laringoscopios directos. Existen algunos modelos con ambas funciones (directa e indirecta), lo que permite que se pueda
utilizar de las 2 formas. Esto garantiza tener el método no-empleado a
modo “de
rescate”,
además de
ser bastante
didáctico. Aquí podría no
usarse estilete. (Villalobos,
2016)
Imagen N° 4. Con hoja Mcintish
Fuente:
(Villalobos, 2016)
Con hoja angulada: La
hoja del videolaringoscopio está más angulada, lo que
permite visualizar las cuerdas vocales con mínimos movimientos cervicales. Requieren sí o sí el uso de estilete para poder
maniobrar el tubo. (Villalobos, 2016)
Imagen N°
5. Con Hoja Angulada
Fuente:
(Villalobos, 2016)
Con
canal para tubo: Estos traen un canal donde va ubicado el tubo endotraqueal, por lo
que al momento de intubar
no sería necesario
utilizar un estilete. (Villalobos, 2016)
Imagen N°
6. Con canal para Tubo
Fuente:
(Villalobos, 2016)
Videolaringoscopio – Ventajas:
• No
requiere una alineación “ojo-vía
aérea”
• Mejor visión
cuando
la apertura oral o movilidad cervical
son limitadas
• Otros
pueden ver, ayudar,
compartir información
• Curva de aprendizaje, en general,
más rápida
• En
general
tiene un mayor índice de éxito (sobretodo
en situaciones de vía aérea difícil)
• Útil para intubación vigil
• Menor riesgo
de intubación
esofágica
• Menor respuesta
hemodinámica a la
intubación
Videolaringoscopio – Desventajas:
• Curvas de aprendizaje variables (muchos
modelos y equipos)
• Requiere siempre un estilete,
con sus eventuales complicaciones
• El
vapor y las secreciones pueden dificultar la visión
• Se pierde la
percepción de profundidad
• Más caro
• No
está disponible en todos lados
• Una mejor
visualización
de
las
cuerdas vocales no asegura necesariamente una intubación más facilitada
Laringoscopía Directa – Ventajas:
• Es
el método más probado hasta
la actualidad
• Barato
• Más fácil de transportar (depende también del modelo de videolaringoscopio)
• El
vapor y las secreciones tienen
menos impacto en la visión que se consigue
• Su uso en
personal bien entrenado
se asimila al videolaringoscopio
• No
se requiere una vista perfecta para poder
intubar exitosamente
Laringoscopía Directa – Desventajas:
• Tasa de fracaso cercana al 1% (más
que con videolaringoscopía)
• Existe un pequeño número de pacientes que independientemente de las habilidades del operador no
se
consigue una intubación exitosa.
Hay trabajos que
han estudiado bastante el tema (algunos bien
criticados) y en distintas
situaciones (Urgencia, pabellón, UCI). Estudios desarrollados concluyen que
no hay ninguna
evidencia disponible por el momento indica que
el
uso de videolaringoscopio reduzca el número de intentos de
intubación (aunque sí
el número de intubaciones
fallidas), la incidencia de hipoxia o complicaciones
respiratorias,
o que
se afecte el tiempo
para intubar. (Villalobos, 2016). De este
modo se puede concluir que todo
radica en el entrenamiento y en los recursos que se tengan disponibles en el centro asistencial en donde el especialista se encuentre. Por ello, es necesario
conocer y manejar las técnicas y entrenarlas, para de esa manera el médico tratante se
logre desempeñar de la mejor manera posible de acuerdo
a los instrumentos con los que
se cuente.
Recomendaciones antes de la Intubación
Antes de comenzar la
intubación traqueal, siempre se usan maniobras para crear una vía aérea abierta y ventilar
y oxigenar al paciente. (Villalobos, 2016) Una
vez tomada la decisión de intubar, las
medidas preparatorias incluyen:
• Posición correcta del paciente
• Ventilación con oxígeno al 100%
• Preparación
del equipamiento necesario (incluyendo
dispositivos de aspiración)
• A
veces, fármacos
La
ventilación con oxígeno
al 100% desnitrogena a pacientes sanos y prolonga
significativamente el tiempo de
apnea
segura (este efecto es menos marcado en aquellos con enfermedades cardiopulmonares graves). (Osorio, 2016). Las estrategias para
predecir una
laringoscopia difícil (p. ej., puntaje de Mallampati, prueba de distancia tiromental) tienen un valor limitado en emergencias. Siempre se debe estar preparado para utilizar una
técnica alternativa (p. ej., máscara laríngea, ventilación con máscara ambú, vía aérea quirúrgica) si la laringoscopia no funciona.
Durante un
paro cardíaco, no deben interrumpirse
las compresiones torácicas para la
intubación. Si no es posible intubar al paciente mientras se realizan las compresiones (o durante
la breve pausa entre
los cambios de
operador), debe utilizarse
una técnica alternativa. Por ello,
hay
que tener preparado un dispositivo de aspiración rígido para
limpiar las secreciones y otros
materiales de la vía aérea. (Osorio,
2016)
Antes se recomendaba la compresión del
cartílago
cricoides
anterior (maniobra
de Sellick)
antes y durante la intubación para prevenir la regurgitación pasiva. Sin embargo, la literatura actual sugiere que esta maniobra
es
menos efectiva
de lo que se creía y puede comprometer la visión de la laringe durante la laringoscopia. Los fármacos que contribuyen a la
sedación, incluidos
sedantes, relajantes musculares y, a
veces, vagolíticos, están indicados en
pacientes conscientes o semiconscientes antes
de la laringoscopia. (Osorio, 2016).
Imagen N°
7. Video Laringoscopia
Fuente:
(Osorio,
2016)
Selección y preparación del
Tubo para la Intubación
La
mayoría de los adultos puede aceptar un tubo con un diámetro interno ≥
8 mm; estos
tubos son preferibles a los
más
pequeños porque:
• Menor)
• Facilitar
la aspiración
de secreciones
• Permite el paso de resistencia al flujo de aire (a través de la reducción del trabajo
respiratorio un broncoscopio
• Puede ayudar en
el retiro del
respirador
Para
lactantes y niños ≥
1 año, el tamaño del tubo sin manguito
se calcula por la fórmula (edad del paciente + 16)/4; así, un niño de 4 años debe tener un tubo endo traqueal de
(4 + 16)/4 = 5 mm. El tamaño del tubo que sugiere esta fórmula debe reducirse en 0,5 (1 tamaño de tubo) si se utiliza un tubo con manguito. Las tablas de referencia (ver Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas) o ciertos dispositivos como la cinta de Broselow para emergencias pediátricas o de Pedi-Wheel permiten identificar con rapidez los tamaños apropiados de las ramas del laringoscopio y tubos endo traqueales para lactantes y niños.
(Osorio, 2016)
En los adultos (y a veces en niños), debe introducirse
una guía rígida en el tubo, que debe detenerse a 1 o 2 cm antes del extremo distal del tubo endotraqueal, porque la punta del tubo debe
permanecer blanda. El alambre
guía o mandril se utiliza para
poner recto el tubo hasta el
comienzo del manguito
distal; desde allí el tubo se flexiona hacia arriba unos 35°
en
forma de palo de
hockey. Esta forma directa
al
manguito mejora
la introducción del tubo y evita la
obstrucción de la visión del operador de
las cuerdas vocales durante el pasaje del tubo. No es necesario llenar con aire el manguito distal del tubo endo traqueal para controlar el balón; si se utiliza esta técnica, debe ciudarse de retirar todo el aire antes de introducir el tubo. (Osorio,
2016)
Es importante lograr
la intubación exitosa
en
el primer intento. La repetición de la laringoscopia (≥ 3 intentos)
se
asocia con
tasas elevadas de hipoxemia, aspiración y paro cardíaco. Además de la posición correcta,
se deben tener en cuenta otros principios generales
para el éxito: (Osorio, 2016)
• Visualización de la epiglotis
• Visualización de las estructuras
laríngeas posteriores
(idealmente,
las cuerdas
vocales)
• No
introducir el tubo hasta
asegurar
la introducción en
la tráquea
Debe
sostenerse el laringoscopio con la mano
izquierda e introducir la rama
en
la boca, utilizándola como separador
para
desplazar la mandíbula y la lengua hacia arriba y lejos del
laringoscopista, a
fin de poder visualizar la faringe posterior. Se
debe
evitar
el
contacto con los incisivos y no ejercer presión indebida
sobre las estructuras de la laringe. También, es muy importante identificar la epiglotis. (Álvarez, 2015). Esta identificación permite al operador
reconocer las estructuras de las vías aéreas y ubicar correctamente la rama del laringoscopio. La
epiglotis puede
apoyarse contra la pared posterior de la faringe, donde se une
con
el resto de
las
mucosas rosadas o se
mezcla
con
las secreciones que existen en las vías aéreas del paciente con
paro cardíaco.
Una vez hallada la epiglotis, el operador puede levantarla con el extremo de la hoja
(típico abordaje con la rama recta) o introducir este extremo en la vallécula, presionando
contra el ligamento
hipoepiglótico para levantar indirectamente
la
epiglotis hacia
arriba
sin
que
interfiera en la
línea de visión (típico abordaje con rama
curva). El éxito con la rama curva
depende de la posición correcta del extremo de la rama en la valécula y la dirección de la fuerza
de elevación (ver figura Laringoscopia bimanual.). (Juárez, 2016). Al elevar la epiglotis por cualquiera de las técnicas,
se
revelan
las
estructuras de la laringe
posterior (cartílagos aritenoides, incisura
interaritenoidea), la glotis y las cuerdas vocales. Si el extremo de la rama está
demasiado profundo, pueden haberse omitido
completamente las estructuras laríngeas y se puede confundir
la abertura oscura redonda del esófago con
la de
la glotis.
Si se hace
difícil identificar las estructuras, la manipulación de la laringe
con
la mano derecha colocada sobre la parte anterior del cuello (permitiendo que ambas manos trabajen
juntas) puede optimizar la visión de la laringe (ver figura Laringoscopia bimanual.). Otra técnica consiste en elevar la cabeza (levantando en el occipucio, no con extensión atlantooccipital), que desplaza la
mandíbula y mejora la línea de visión. La elevación de la cabeza no se recomienda en pacientes con posible lesión de la columna cervical y es dificultosa en aquellos con obesidad
mórbida (que deben colocarse en posición inclinada con la cabeza más elevada). (Juárez, 2016).
Si la visión es óptima, pueden verse claramente
las cuerdas vocales. Si éstas no son
visibles, deben verse por lo menos las
estructuras laríngeas posteriores en
el
extremo del tubo atravesando por encima
de la incisura interaritenoidea y los cartílagos posteriores. El operador
debe identificar claramente las estructuras laríngeas para evitar la
intubación del esófago, que
puede ser fatal. Si el operador
no está seguro de
que el tubo está en la tráquea, no debe
introducir el tubo. (Juárez, 2016).
Una
vez
que se logra una visión óptima, se coloca el tubo a través de la laringe hacia la
tráquea con la mano derecha
(si el operador
aplica presión en la laringe
anterior con la
mano derecha, un asistente debe continuar aplicando esta presión). Si el tubo no
entra fácilmente, debe girarse 90° en sentido horario para ayudar a pasar los anillos traqueales anteriores. Antes de retirar el laringoscopio,
el operador debe confirmar que el tubo se encuentra entre las cuerdas.
Una profundidad adecuada del tubo es de 21 a 23 cm en adultos y 3 veces el tamaño del tubo
endo traqueal en niños (para un tubo
endo traqueal de 4,0 mm, 12 cm; para un
tubo endo traqueal
de 5,5-mm, 16,5 cm). En los adultos, si se introduce demasiado el tubo, éste ingresará
en
el bronquio principal
derecho. (Juárez, 2016).
Dispositivos de
Intubación Alternativos
Cada vez
hay más dispositivos y técnicas para intubación, ya sea por fracaso de
una laringoscopia o como medio primario de intubación. Cada dispositivo tiene sus características;
los operadores experimentados
en técnicas de intubación con laringoscopio estándar
no deben
asumir que pueden
utilizar otros instrumentos
(en especial luego del uso de relajantes
musculares) antes de
familiarizarse con
ellos.
(Juárez, 2016). Estos incluyen:
• Laringoscopios
con video
• Laringoscopios
con espejo
• Máscaras
laríngeas con un
puerto que permite la intubación traqueal
• Fibroscopios de fibra óptica y
mandriles ópticos
• Introductores
de
tubo
Los
laringoscopios con
video
y
espejo permiten
al operador mirar alrededor de la curvatura de la lengua y posibilitan una excelente visión de la
laringe. Sin embargo, el tubo
requiere un ángulo de flexión exagerado para rodear la lengua y puede ser
más difícil de manipular e introducir. Para
introducir un tubo endo traqueal a través de una máscara laríngea, el
operador debe saber colocar la máscara en posición óptima sobre
la entrada de la laringe; puede haber dificultades
mecánicas
para introducir el
tubo
endo traqueal. (Juárez, 2016).
Los
fibroscopios flexibles de fibra óptica y los mandriles ópticos son fáciles de maniobrar y pueden usarse
en
pacientes con una
anatomía anormal. Sin embargo, se requiere práctica
para reconocer
las estructuras laríngeas desde
la perspectiva del fibroscopio. En comparación con los
laringoscopios de video y de espejo, los fibroscopios son más difíciles de manejar y pueden tener
problemas con la presencia de sangre o secreciones; además, estos no separan o dividen el tejido,
sino que deben introducirse a través
de canales abiertos. (Juárez, 2016).
Los
introductores de tubo son
mandriles semirrígidos que pueden
utilizarse si la visualización laríngea es subóptima (p. ej., la epiglotis es visible, pero la abertura
de la laringe no). En esos casos, el introductor se pasa sobre la
superficie inferior de la
epiglotis; desde este
punto, es más fácil ingresar
en
la tráquea. La entrada
a la tráquea se sugiere
por el tacto, al sentir
el
extremo tocando los anillos traqueales. En ese momento, se introduce el tubo endo traqueal
sobre el introductor. Durante el pasaje sobre un introductor de tubo o un broncoscopio, la punta del tubo a veces atrapa el pliegue ariepiglótico derecho. La rotación de los tubos 90°
en
sentido antihorario
a menudo libera a la punta
del tubo endo traqueal
y le
permite pasar
con suavidad.
Luego
de la Colocación
Se retira el mandril y se infla el manguito del balón con aire
utilizando una
jeringa de 10 mL; se utiliza un manómetro para verificar que la presión del balón sea < 30 cm de agua. Un tubo endo traqueal de tamaño adecuado puede requerir < 10 mL de aire para crear una presión
correcta. (Juárez, 2016). Luego de
inflado el balón, debe
controlarse la colocación del tubo por
diversos métodos, entre ellos:
• Inspección y
auscultación
• Detección de dióxido de carbono
• Dispositivos
de detección esofágicos
• A
veces, radiografía de tórax
Si el
tubo
está correctamente colocado,
la
ventilación
manual debe
producir una elevación simétrica del tórax, buenos sonidos respiratorios sobre ambos pulmones y sin burbujeo en el abdomen
superior. El aire
exhalado
debe
contener dióxido de carbono, a diferencia del aire gástrico; la detección de dióxido de carbono con un dispositivo colorimétrico de dióxido de carbono al final del volumen corriente o capnografía de onda confirma la colocación traqueal. Sin embargo, en
un paro cardíaco
prolongado (es decir,
con
poca o nula actividad metabólica), el
dióxido de carbono
puede no ser detectable incluso con la colocación correcta del tubo. (Juárez,
2016).
En tales casos, se puede usar
un dispositivo detector esofágico. Estos dispositivos utilizan un bulbo inflable o una jeringa larga para aplicar presión negativa al tubo endo traqueal. El esófago flexible
se colapsa y no ingresa
aire en el dispositivo; la
tráquea, rígida, no se colapsa, y
el
flujo de aire resultante confirma
la colocación traqueal. Si no hay un paro cardíaco, también
puede confirmarse la colocación del tubo mediante una radiografía de tórax. Una
vez confirmada la colocación correcta, debe asegurarse el tubo utilizando aparatos especiales o con una
tira adhesiva o esparadrapo. Mediante
adaptadores, se conecta el tubo endo traqueal a la bolsa del
reanimador, a una pieza en T que brinda
humedad y oxígeno, o a un respirador mecánico. (Juárez, 2016).
Los tubos endo traqueales pueden desplazarse, en especial en situaciones de
reanimación caótica, por
lo que es preciso controlar frecuentemente su
posición. Si no se escuchan sonidos
respiratorios a la izquierda, es probable que
se haya intubado el bronquio principal derecho, aunque también
puede tratarse de un neumotórax izquierdo a tensión, y deben considerarse ambas
situaciones.
(Juárez, 2016).
Intubación Nasotraqueal
Si los pacientes respiran
espontáneamente, esta técnica
se
puede
usar
en ciertas
situaciones
de
emergencia,
por
ejemplo, cuando
los
pacientes
tienen trastornos
orales o cervicales
graves (p. ej., lesiones, edema, limitación del movimiento) que dificultan la laringoscopia. Históricamente, la intubación nasal se utilizaba cuando no podían
administrarse
relajantes musculares
(p. ej., en
un medio pre hospitalario, en ciertos departamentos de emergencia) o cuando un paciente con taquipnea, hiperpnea y en posición vertical (p. ej., con insuficiencia cardíaca)
podía literalmente inhalar un tubo.
(Juárez, 2016).
Sin embargo,
la existencia
de medios de ventilación
no invasivos (p. ej., presión positiva
en
la vía aérea de doble nivel [BiPAP])
mejoró el acceso y el entrenamiento en ayudas
farmacológicas a
la intubación, y los nuevos dispositivos de
vía aérea han disminuido el uso de intubación nasal. Además, deben considerarse
los
problemas de la intubación nasal, como la sinusitis (universal luego de 3 días), y el hecho de que rara vez puede introducirse un
tubo lo suficientemente largo como para permitir una broncoscopia (p. ej., ≥ 8 mm) por vía nasotraqueal. (Juárez, 2016).
Cuando se
realiza la intubación naso traqueal, debe aplicarse
un vasoconstrictor
(p. ej., fenilefrina) y un anestésico tópico (p. ej., benzocaína, lidocaína) a la mucosa nasal y la laringe para
prevenir el sangrado y frenar los reflejos protectores. Algunos pacientes pueden requerir
también sedantes, opiáceos o agentes disociativos
por vía IV. Una vez preparada la mucosa, debe
introducirse una vía aérea nasofaríngea blanda para asegurar la apertura adecuada del pasaje
nasal seleccionado que sirve como conducto para la aplicación de agentes tópicos a la faringe y la laringe. La vía aérea nasofaríngea debe colocarse utilizando un lubricante común o con anestesia (p. ej., lidocaína). La vía aérea nasofaríngea se retira luego de aplicar el spray. (Juárez, 2016).
Después se introduce
el
tubo naso traqueal hasta unos 14 cm de profundidad (justo por encima
de la
entrada a la laringe en la
mayoría de los adultos); en este punto, el movimiento de
aire debe ser audible. Cuando el paciente inhala, abriendo las cuerdas vocales, se introduce el
tubo en la tráquea. Un intento de inserción inicial fallido a menudo
le produce tos al paciente.
Los profesionales deben anticipar este evento, lo que permite una segunda oportunidad de pasar el
tubo a través de una glotis
ampliamente abierta.
Los tubos endo traqueales más flexibles que
tienen un extremo controlable mejoran la
probabilidad de éxito. Algunos operadores ablandan los tubos
colocándolos en agua tibia para disminuir el riesgo de sangrado y facilitar
la introducción. Puede
colocarse también un pequeño silbato en el conector del tubo proximal para
acentuar el ruido del movimiento de aire
cuando el
tubo está en su posición
correcta sobre la laringe y en
la tráquea (Juárez,
2016).
Complicaciones de
la Intubación Traqueal
Las
complicaciones
son:
• Traumatismo directo
• Intubación esofágica
• Erosión o estenosis
traqueal
La laringoscopia puede dañar los labios, los dientes, la lengua y las áreas supra glóticas y
sub glóticas.
La introducción
inadvertida
del tubo en el
esófago causa
un fracaso
de la ventilación y puede llevar a la muerte o producir una lesión hipóxica. La insuflación esofágica por un tubo produce regurgitación, que puede llevar a la aspiración, con compromiso de la ventilación con máscara ambú, y obstrucción de la visualización
en los intentos de intubación
siguientes:
• El tubo translaríngeo produce daño a las cuerdas vocales; en algunos
casos, puede ocurrir ulceración, isquemia
y parálisis prolongada
de las
cuerdas vocales. Más tarde
puede
producirse la estenosis subglótica
(luego de 3 a 4 semanas).
• La erosión de la tráquea es rara. Se produce con mayor frecuencia por una presión
excesivamente
elevada en el manguito. Rara vez
se produce hemorragia
de vasos
principales (p. ej., tronco arterial braquiocefálico), fístulas
(en
especial traqueo esofágica)
y estenosis traqueal.
• Usar manguitos de baja presión y gran volumen con tubos de tamaño apropiado y medir
la presión del manguito
frecuentemente (cada 8 h) para mantenerlo < 30 cm de agua para
disminuir el riesgo de necrosis por presión isquémica, pero los pacientes en estado de
shock, con bajo gasto cardíaco o con sepsis siguen siendo especialmente
vulnerables (Juárez,
2016).
Conclusiones.
La conclusión principal es que la video laringoscopia se relaciona con un mayor éxito en la intubación al
primer intento, incluso para los anestesiólogos
experimentados
con la laringoscopia directa. Asimismo, el uso de VL no se vio asociado a una reducción significativa
del tiempo hasta lograr una
intubación exitosa. De
forma
general, la video laringoscopia proporciona una
mejor visión de la glotis. Los video laringoscopios son un valor añadido para el anestesiólogo con experiencia.
Existe un valor añadido
que supone que, la video laringoscopia es de gran éxito para los expertos en laringoscopia directa,
tanto que debería formar
parte
del
manejo estandarizado de la vía
aérea difícil y tal vez incluso ser el abordaje
inicial de la intubación en estas circunstancias. Por
tal
razón,
los hospitales deben proporcionar un arsenal de VL que permita
a
los
anestesiólogos la opción de elegir
el
más adecuado. El rango de
disponibilidad debe ser
restringido por razones de económicas, pero los departamentos
de anestesia deben tener en cuenta las
recomendaciones
de las guías clínicas.
Los VL con pala de ángulo agudo requieren una técnica diferente de
intubación, ya que la forma de la pala sigue
la anatomía
natural de la cavidad
oral
y la cámara en la punta de la pala sitúa el punto de
visión del operador
en
una posición muy próxima a la glotis. Con la video laringoscopia pese
a tener
una visión perfecta
de la
glotis, puede haber
todavía
dificultades para
colocar el tubo endo traqueal en posición correcta. Este problema puede resolverse fácilmente
con el uso de un estilete, como recomiendan
algunos fabricantes.
El uso generalizado de estiletes puede parecer un tema de importancia menor, aunque debe
tenerse en cuenta
que el empleo de estiletes rígidos
aumenta el riesgo de sufrir
traumatismo en la mucosa, sobre todo cuando el VL es un dispositivo voluminoso y deja poco espacio para
maniobrar. Por su parte, la experiencia con la laringoscopia directa no es equiparable a la habilidad con la video laringoscopia y el ser experto en el uso de un VL no le hace a uno automáticamente
habilidoso con todos los dispositivos. Cortellazzi et al. mostraron en su estudio que la video laringoscopia es una técnica compleja que requiere una práctica intensiva para adquirir experiencia,
incluso
en aquellos profesionales entrenados en la laringoscopia
directa.
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