RESUMEN
La
gastroenteritis aguda (GEA) como un proceso
auto
limitado de reducción
en
la consistencia de
las deposiciones (líquidas o semilíquidas) con aumento en su frecuencia
(mayor de tres deposiciones/día), pudiendo acompañarse con vómitos, fiebre y dolor abdominal. Su duración será inferior
a diez días y nunca
mayor de catorce. La etiología más frecuente de diarrea
aguda siguen siendo los procesos infecciosos del tracto digestivo. Los virus son el principal agente causal, seguidas
por bacterias y parásitos. Otras causas en la población pediátrica como transgresiones
dietéticas, infecciones no enterales e
intolerancia a
las proteínas de leche
de vaca, deben considerarse en el diagnóstico diferencial, sobre todo en menores de
un año. El rotavirus es el principal agente productor de diarrea aguda a escala mundial, especialmente en menores de dos años.
Los factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad
y la severidad son:
malnutrición, hacinamiento, malas condiciones socioeconómicas, lactantes y niños menores de 2
años por su mayor predisposición a la deshidratación, asistencia a guarderías y viajes a zonas endémicas. En el diagnóstico ante un lactante
o niño con diarrea aguda es necesaria
una valoración global y una
anamnesis detallada
para poder diferenciar la
infección entérica de
otras causas de vómitos y
diarrea. El tratamiento principal de
la gastroenteritis en niños es la rehidratación. Los productos orales
de reemplazo producidos con
carbohidratos complejos (es
decir, aquellos
que contienen trigo
o arroz) pueden ser mejores que aquellos que contienen azúcares simples. La
metodología usada es descriptiva, con un enfoque
documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido
oportuno y relevante
desde el punto de vista científico y
actualizado que enriquezca el
análisis del tema planteado en este
artículo.
Palabras Claves: Lactante, Diarrea Aguda, Rotavirus, Gastroenteritis, Deshidratación, Procesos
Infecciosos, Anamnesis, Vigilancia
Epidemiológica.
ABSTRACT
Acute
gastroenteritis (GEA)
as
a self-limited
process of reduction in the consistency of
bowel movements (liquid or semi-liquid) with increased frequency (greater than three bowel movements
/ day),
and
may be accompanied by vomiting, fever and abdominal pain. Its duration will be less than ten days and never
greater
than fourteen. The
most frequent etiology of acute
diarrhea is
still
the infectious processes of the digestive tract. Viruses are the main causative
agent, followed by
bacteria and parasites. Other causes in the pediatric population such as dietary transgressions, non- enteral infections and intolerance
to cow's milk proteins, should be
considered in the differential
diagnosis, especially in children under one year. Rotavirus is the leading producer of acute diarrhea
worldwide, especially in children under two years. The risk factors that increase susceptibility and
severity are: malnutrition, overcrowding, poor socioeconomic
conditions, infants and children under
2 years of age due to their greater predisposition
to dehydration,
assistance to
nurseries and trips to endemic areas. In the diagnosis of an infant or
child with acute diarrhea, a global assessment
and detailed history is necessary to differentiate enteric infection from
other
causes
of vomiting and diarrhea. The
main treatment of gastroenteritis in children is rehydration. Oral replacement products produced with complex carbohydrates
(ie, those that contain
wheat or rice) may be better than those that contain simple sugars. The
methodology used is descriptive, with a
documentary approach, that is, reviewing sources available on
the web, such as google scholar,
with timely and relevant content from the scientific and updated point of
view that enriches the analysis
of the topic raised
in this article.
Key Words: Infant, Acute
Diarrhea,
Rotavirus, Gastroenteritis, Dehydration,
Infectious
Processes, Anamnesis, Epidemiological Surveillance.
Introducción.
La gastroenteritis aguda
(GEA) es una de las
enfermedades prevalentes de la
infancia, que se mantiene como un problema de salud a nivel
mundial, fundamentalmente en los países en desarrollo. Se define como una inflamación de la mucosa gástrica
e intestinal producida en la
mayor parte de los
casos por una infección entérica. Su
traducción clínica es un cuadro
de diarrea de instauración rápida. Su curso suele ser auto limitado y para ser clasificada como gastroenteritis aguda la duración del proceso debe ser inferior a 15
días (Castillo, Junio 2011).
Este
virus puede ser transmitido por los
alimentos, el agua
y las superficies contaminadas del medio ambiente, así como directamente de
persona a persona. Los brotes
pueden ocurrir en una variedad de entornos institucionales (hogares de ancianos,
hospitales y escuelas) e infectar a
personas de todas las edades, asociándose con mayor
frecuencia
a la enfermedad transmitida por los alimentos; en niños (Díaz,
2012).
Estos brotes son considerados un importante problema
de salud pública, su verdadera
magnitud es difícil de
estimar
y suelen presentarse como casos aislados leves y pasar
desapercibidos por los sistemas de notificación y vigilancia. Los posibles
brotes ocasionados por esta enfermedad son detectados por médicos, enfermeras y profesionales de
laboratorios clínicos, quienes perciben aumentos inusuales en el número de consultas por una
determinada patología
e informan de ello a las redes de vigilancia epidemiológica. Conocer la magnitud, distribución y los
factores de riesgo específicos asociados
a un brote de gastroenteritis aguda es un primer
paso para lograr su mitigación.
La vigilancia epidemiológica es y ha sido la base para detectar la ocurrencia de brotes
epidémicos. El monitoreo de eventos inusuales permite la recolección, análisis e interpretación de la información, con el fin de actuar oportunamente sobre los
problemas que
suponen un riesgo para la salud de la población, así como evaluar el
impacto
de la intervención.
Metodología.
Esta
investigación está dirigida al estudio del “Consideraciones adecuadas en caso de gastroenteritis aguda en menores de dos años”. Para realizarlo se usó una metodología tipo descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como
google académico, con contenido oportuno
y relevante desde el punto de
vista
científico para dar
respuesta a lo tratado en el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las mismas pueden ser consultadas al final,
en la bibliografía.
Resultados.
La
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases en 2008, define la gastroenteritis aguda (GEA) como un proceso auto limitado de reducción en la consistencia de las deposiciones (líquidas o semilíquidas) con aumento en su frecuencia (mayor
de tres deposiciones/día), pudiendo acompañarse con
vómitos, fiebre y dolor abdominal. Su duración será inferior a diez días y nunca mayor de catorce. Se
debe tener en cuenta que el cambio de consistencia
de las heces es más indicativo de diarrea que
la frecuencia de las deposiciones, especialmente cuando se trata de los primeros meses de vida con
lactancia materna (Perdomo,
2011).
Patogenia
De
forma teórica habitualmente
se definen tres
mecanismos fisiopatológicos (Gavilán, 2010):
• Mecanismo osmótico: originado fundamentalmente por virus que lesionan los microvilli provocando malabsorción de solutos
osmóticos en la luz intestinal
y pérdida de agua.
• Mecanismo enterotóxico: liberación de enterotoxinas que producen una alteración de la
función del enterocito, trasformando el proceso de absorción en un proceso de
secreción de
agua y electrolitos.
• Mecanismo enteroinvasivo: destrucción del borde en cepillo de las células epiteliales del intestino, para
penetrar en el interior de las células, produciendo un desequilibrio entre la
secreción y la absorción de líquidos
con una excesiva secreción
de agua y electrolitos.
Etiopatogenia
Las etiologías más frecuentes de
diarrea aguda siguen siendo
los procesos infecciosos del
tracto digestivo. Los virus son el principal agente causal (se
estima que suponen el 80% de las diarreas agudas), seguidas por bacterias
y, en raras ocasiones, parásitos. Otras causas en la
población pediátrica
como transgresiones
dietéticas, infecciones no enterales e intolerancia a
las proteínas de leche de vaca, deben considerarse
en el diagnóstico diferencial, sobre todo en menores de un
año. El rotavirus es el principal agente productor de diarrea aguda a escala mundial, especialmente en menores de dos años, y el principal causante
de brotes de diarrea aguda en las unidades de ingreso hospitalario. A
su vez, el rotavirus se asocia a una
mayor gravedad y frecuencia de complicaciones,
como la deshidratación.
Los adenovirus,
calicivirus, astrovirus y norovirus producen cuadros de diarrea más leves
en
menores de dos años. Es típico de los episodios
de diarrea
por adenovirus ir acompañados de síntomas respiratorios
como faringitis, otitis, coriza, tos, etc.
Son
frecuentes los brotes en
guarderías. Los norovirus pueden ser causa, a
nivel institucional, de diarrea aguda
nosocomiales afectando, primordialmente a niños inmunocomprometidos. Entre las bacterias, el Campylobacter es el enteropatógeno más frecuente en nuestro medio, seguido por la salmonella, que imprime una
mayor gravedad al episodio.
Los parásitos de mayor prevalencia
son: la Giardia lamblia y el Crystosporidium parvum, son causa
de diarrea prolongada, más que de diarrea aguda en niños
inmunocomprometidos.
Por edades, la incidencia de
enteropatógenos
se refleja en la tabla I. Todos
estos microorganismos producen inflamación de la mucosa intestinal, lo que se
traduce en un trastorno de la motilidad, alteración de la absorción intestinal y aumento de la secreción de agua y electrólitos a través de las heces. Según los principales mecanismos patogénicos sobre la mucosa intestinal, se clasifica la diarrea aguda en: diarrea inflamatoria y diarrea aguda no inflamatoria. Los factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad
y la severidad son: malnutrición,
hacinamiento, malas condiciones socioeconómicas, lactantes y niños menores de 2 años por su mayor predisposición a la deshidratación, asistencia a guarderías
y viajes a zonas endémicas.
Tabla N° I. Incidencia de enteropatógenos según edad
|
Menores
de
1 año
|
Niños de 1 – 4 años
|
Mayores de 5 años
|
|
Rotavirus, Norovirus
Adenovirus, Salmonella
|
Rotavirus, Norovirus Campylobacter,
Salmonella Yersinia,
Adenovirus,
|
Salmonella,
Rotavirus
Campylobacter,
|
Fuente: (Suarez, 2009)
Diagnóstico
El pediatra de Atención Primaria es el primer contacto del niño enfermo con diarrea aguda, por lo que nuestro objetivo prioritario será la detección precoz de los signos de deshidratación, que
marcan la gravedad de la
GEA, para una
intervención rápida y eficiente que evite la progresión con otras complicaciones (shock, malnutrición, diarrea
prolongada, etc.) Ante un lactante
o niño con diarrea aguda es necesaria una valoración global y una anamnesis detallada para poder diferenciar la
infección entérica de
otras
causas de vómitos y diarrea (Suarez,
2009).
En la historia clínica, se debe recoger información sobre: antecedentes de viaje al
extranjero, asistencia a guardería, enfermedad crónica de
base, afectación familiar o no, tipo de
alimentación, rechazo de las toma. También, es importante preguntar sobre el inicio de los síntomas (García, 2006) y signos acompañantes (fiebre
alta, vómitos, dolor abdominal, tenesmo, eritema del pañal, así como las características de las deposiciones (volumen, frecuencia, consistencia
y presencia de sangre y/o moco).Todo ello orientará
sobre
la etiología vírica o
bacteriana, pero será el grado de deshidratación lo que marque la gravedad del episodio de diarrea
aguda y la intensidad de intervención
del médico tratante.
Está establecido por
la evidencia científica
que es el porcentaje
de pérdida de peso, con respecto al peso previo a
la diarrea aguda, lo que
mejor define el grado de deshidratación
(Notejane, Junio 2015):
• Pérdida de peso del 3-5%:
gastroenteritis aguda con deshidratación leve.
• Pérdida de peso del 6-9%:
gastroenteritis aguda con deshidratación
moderada.
• Pérdida de peso mayor del 10%: gastroenteritis aguda con deshidratación grave.
En la práctica clínica
ocurre que no se conoce el peso previo, y debe hacerse una
aproximación a partir
de diferentes signos y síntomas clínicos. Los signos de mayor sensibilidad
para el diagnóstico de deshidratación son: relleno capilar prolongado, presencia de pliegue cutáneo
y alteración
del
patrón respiratorio. Serán motivos
de derivación
hospitalaria (Córdova,
2019):
• Deshidratación
moderada-grave (DH >
9%).
• Shock
hipovolémico.
• Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsiva.
• Vómitos persistentes o biliosos.
• Fracaso
de rehidratación oral.
• Sospecha de proceso
quirúrgico.
• Pacientes
de riesgo, pacientes inmunocomprometidos.
Siempre que los cuidadores
no garanticen una atención domiciliaria adecuada.
Sólo en estos casos de
ingreso hospitalario estará justificada la
realización de
pruebas analíticas para la determinación del equilibrio ácido-base, la función renal, iones en sangre ante la
necesidad de rehidratación. Se
ha estimado una prevalencia de hipoglucemia de entre el 2-9% de niños
con gastroenteritis aguda, predominantemente con vómitos, que puede
llegar hasta
un 14%
en
menores de 6 meses (Díaz, 2012).
La realización de coprocultivo para diagnóstico etiológico solo
será necesario en
caso de diarrea prolongada (mayor de 14 días),
diarrea mucosanguinolenta, sospecha de toxiinfección alimentaria, antecedente
de viaje
el extranjero, paciente inmunocomprometido o ingreso hospitalario. A continuación se muestra la figura N° 1 que resume el manejo de la diarrea aguda:
Figura N° 1. Algoritmo
de
manejo clínico
de la diarrea aguda y deshidratación.
Fuente: (Perdomo, 2011)
Tratamiento.
El tratamiento de preferencia para aquellos que sufren una
deshidratación de
leve a moderada son las sales de rehidratación oral. La metoclopramida y/o el ondansetrón, sin embargo,
pueden ser útiles en algunos niños, y la butilescopolamina es útil para tratar el dolor abdominal. El tratamiento
principal de la gastroenteritis en niños es la rehidratación. Esto se
logra preferiblemente administrando sales de rehidratación oral, si bien
la intravenosa puede ser
necesaria si existe
una disminución en el nivel de conciencia o si la deshidratación es grave. Los
productos orales de reemplazo producidos con carbohidratos complejos (es decir, aquellos que contienen trigo o arroz) pueden ser mejores que aquellos que contienen azúcares simples. Las bebidas especialmente altas en azúcares simples, como las gaseosas y los jugos de frutas, no son
recomendables en niños menores de 5 años ya que pueden aumentar
la diarrea (Izquierdo, 2017).
Se puede utilizar agua pura
si los preparados más específicos y eficaces de rehidratación
oral
no están disponibles o no son agradables.
En los niños pequeños se puede
utilizar una
sonda nasogástrica para administrar
fluidos si las circunstancias así lo requiriesen. Alimentación Se recomienda que los bebés alimentados con leche materna
sigan siendo alimentados de la forma
normal y que los infantes
alimentados con biberón sigan
con
su leche de fórmula después de
la rehidratación con sales de
rehidratación oral. Por lo general, las
leches de fórmula
sin lactosa o bajas en lactosa no son necesarias. Los niños deben seguir con su alimentación normal durante los episodios
de diarrea, pero se deben
evitar los alimentos altos en azúcares
simples. La
dieta BRAT (bananos, arroz, puré de
manzana, tostadas y té)
ya no se recomienda, ya
que no contiene suficientes nutrientes y no muestra
ningún beneficio sobre
la alimentación normal (Domínguez,
Octubre 2009).
Se ha demostrado que algunos probióticos son beneficiosos para reducir tanto la
duración de la enfermedad como la frecuencia de las deposiciones.
Además, pueden ser útiles para prevenir y tratar la diarrea asociada
con
los antibióticos. Los productos a
base de leche fermentada
(como el yogur) presentan un
beneficio similar. Los suplementos a
base
de zinc parecen ser eficaces en el tratamiento y la prevención de la diarrea entre
los niños de países en vía de desarrollo.
Antieméticos Los medicamentos
antieméticos pueden ser útiles para tratar
los vómitos en los
niños. El ondansetrón es de alguna utilidad, una dosis única se asocia con
una disminución en la
necesidad de fluidos
intravenosos, menos hospitalizaciones y menos vómitos. La metoclopramida también puede ser útil. Sin embargo, el uso del ondansetrón puede estar conectado a
un aumento en la tasa
de regreso al hospital
en niños. El preparado intravenoso de ondansetrón se puede administrar oralmente si el juicio clínico lo justifica. El dimenhidrinato, si bien reduce los vómitos,
no parece presentar un beneficio clínico importante.
La
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de antibióticos en niños
pequeños que presentan diarrea sanguinolenta y fiebre. Antiespasmódicos
Los antiespasmódicos presentan un riesgo teórico de causar complicaciones y, si bien la experiencia clínica ha demostrado que es poco probable, se desaconseja utilizar estos medicamentos en gente con diarrea
sanguinolenta o diarrea que
se complica con fiebre. La
loperamida, un opioide análogo, se usa comúnmente
para el tratamiento sintomático
de la diarrea. La loperamida, sin embargo, no se recomienda en niños, ya que puede cruzar la barrera
sangre/cerebro inmadura y causar toxicidad. El subsalicilato de bismuto, un complejo insoluble de bismuto trivalente y salicilato, puede
utilizarse en casos leves o moderados, pero el envenenamiento por ácido salicílico es teóricamente posible (Notejane, Junio 2015) .
Conclusión.
La gastroenteritis aguda
es un proceso auto
limitado
de reducción en la consistencia
de las deposiciones (líquidas o semilíquidas) con aumento en su frecuencia (mayor de tres deposiciones
por día), pudiendo acompañarse con vómitos, fiebre
y dolor abdominal. Su duración será inferior a diez días y nunca mayor de catorce. Se
debe considerar que
el
cambio de consistencia de las heces
es más indicativo de diarrea que la
frecuencia de las deposiciones, especialmente cuando se trata de
los primeros meses de vida
del paciente con lactancia materna.
El rotavirus es el principal agente etiológico productor de diarrea grave infantil a escala
mundial. En países de recursos limitados es además una de las principales causas de mortalidad
infantil. La edad de máxima afectación es por debajo de los dos años de vida,
concentrándose el mayor número de casos entre los
3-12 meses de edad de acuerdo
a lo
investigado en las fuentes consultadas. La
infección se transmite por contagio fecal-oral, por contacto directo o a través de
fómites.
Su periodo de incubación es de
2 a
3 días, tiene
un comienzo brusco con vómitos, diarrea acuosa
sin productos patológicos, dolor abdominal y fiebre, siendo la
duración media del cuadro clínico de una semana. Desde atención primaria, se
debe
intervenir, específicamente en una adecuada educación sanitaria
en
la población susceptible
(guarderías, padres, educadores, etc.)
sobre el manejo y detección precoz de los casos de gastroenteritis aguda, así como de la necesidad de su aislamiento higiénico, un correcto lavado de manos y una adecuada manipulación de los alimentos.
Uno
de los factores importantes en Ecuador
son las condiciones higiénicas y sanitarias de la población pobre, quienes no tiene accesibilidad a los servicios de salud y servicios básicos:
agua potable, alcantarillado que
prohíben una eliminación adecuada de excretas y la proliferación de vehículos de infección como moscas, roedores; además dentro de
otros agentes causales de esta
patología podían constituirse: la inadecuada higiene personal, familiar y comunitaria; mala conservación y consumo
de los alimentos, o por el contacto directo con heces fecales o aguas
contaminadas expuestas en
el ambiente.
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