RESUMEN
La
queratitis herpética sigue siendo la principal causa infecciosa de úlceras corneales y ceguera
en
todo el mundo. El objetivo del presente trabajo se centra en exponer, principalmente, sobre la
etiología y los factores de riesgo asociados a la queratitis herpética transmitida por el virus de herpes simple,
así
como también otros aspectos fundamentales
relacionados, tales como: conceptos y tipos de
queratitis herpéticas, si menos cabo de
una breve mención respecto a su diagnóstico y tratamientos. Fue posible concluir que, básicamente, la queratitis por
herpes simple por lo general deviene de la recurrencia de
la primo infección ocular por herpes simple (VHS-1 o
VHS-2); que este tipo de
virus contribuyen principalmente en las infecciones
causantes de enfermedades en humanos y, especialmente, de morbilidad ocular; que
de la
etiología es sencillo comprender
lo fácil y casi inevitable
que es el contagio del VHS-1 para los humanos, su inicial
asintomatología asociada y su eventual reactivación mediante estímulos igualmente casi
incontrolables; y por último, que
respecto a los factores de
riesgo, se cree es igualmente complicado pretender mantenerse exentos de estos,
puesto que, casi en
su totalidad, no dependerán en mayor medida de la acción humana
sino de otras variales no inherentes a su absoluto
control.
Palabras Claves: Infección resistente;
Cornea; Herpesvirus;
Ceguera; Infección Corneana
ABSTRACT
Herpetic keratitis remains the leading
infectious
cause of corneal
ulcers and
blindness
worldwide. The objective of the present work is focused on exposing, mainly,
on the etiology and risk factors associated with herpetic
keratitis transmitted by the herpes simplex virus, as well
as other related
fundamental aspects, stories
such as: concepts and
types of herpetic keratitis, at
least after a
brief reference regarding its diagnosis and treatments. It was possible to conclude
that, significantly, herpes simplex keratitis usually from the recurrence
of recurrence of
ocular
herpes simplex infection (HSV-1 or HSV-2); that this type of virus
mainly affects infections
causing diseases in humans and, especially, ocular morbidity; that the etiology is easy to
understand how easy and almost inevitable is the contact of HSV-1 for humans, its associated initial asymptomatology and its eventual reactivation by equally almost uncontrollable stimuli;
and finally, that with respect to risk factors, it
is believed
that it is equally difficult to pretend
to remain exempt from them, since, almost entirely, it does not depend to a greater extent on human action but on other varials not
inherent in its
absolute control .
Keywords:
Resistant infection; Cornea;
Herpesvirus; Blindness; Corneal
infection
Introducción.
"La
queratitis herpética sigue siendo la principal causa infecciosa de úlceras corneales y ceguera en todo el mundo" (Ahmad & Patel,
2019).
Harrison & Paga (2016) dicen que la queratitis herpética es una infección viral del ojo causada más frecuentemente por el virus del herpes simple (VHS), habiendo de estos dos tipos,
el
Tipo I, que es el más común y afecta principalmente a
la cara, generalemente causando el
"herpes labial". y el Tipo II,
que es transmisible sexualmente y que,
por ende, infecta los
genitales. Cualesquiera de estos dos tipos de herpes pueden propagarse en los ojos y ocasionar
una infección, siendo el de tipo
I la causa más
común de infecciones en
los ojos.
Roat (2018) la define como una
la infección corneana causada por el virus herpes simple que puede afectar el iris. Los signos y síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo,
fotofobia e hiperemia
conjuntival. Las recurrencias pueden dar
lugar a hipoestesia, ulceración, cicatrización permanente de la córnea y
disminución de la visión
Por su parte, Espinosa, Tandón, & Medina (2016) aseguran que "El VHS tipo 1 produce infecciones oculares con mayor frecuencia y su recurrencia es una de las principales causas de ceguera en países industrializados, mientras que las infecciones por el VHS tipo 2
suelen ser menos frecuentes, pero más graves." (p. 21).
De la misma manera estos expertos aseguran que, es muy común que los seres humanos se contagien con el virus herpes simple (VHS). De hecho, refieren que, por ejemplo,
en la población adulta, se ha estimado que no menos de un 90% de esto le han sido detectados anticuerpos
positivos para dicho
virus.
Con el criterio anterior coincide
García (2018),
quien además detalla que se ha estimado que el impacto global
de esta enfermedad se calcula
entre 1 y 1,5
millones de casos, sim
embargo, los datos reales y precisos aún no se han podido determinar. Así mismo dice que, en los países en desarrollos, es posible que esta enfermedad sea
ocasionada principalmente por estrés, falta de acceso al
tratamiento
y mayor exposición a rayos
ultravioleta.
(p. 108, 109).
Cabe destacar que la queratitis herpética
no solamente puede
ser
causada por el virus del
herpes simple (VHS), sino también por otros virus
tales como el virus de la varicela zóster
(VZV) y el citomegalovirus (CMV).
Respecto al diagnóstico, Moya (2015)
refiere que, el cálculo de su aparición, la distribución y el
aspecto característico de las lesiones son fundamentales, puesto que esto podría bastar a la hora de la determinación de un análisis clínico, sin
menoscabo de esto, ocurren situaciones
especiales en las que
se refieren algunas pruebas de
laboratorio que permitan
identificar el origen del proceso y establecer un diagnostico virológico exacto. De
la misma
manera aclaró también
que, son anómalas las manifestaciones clínicas por infección primaria por VHS tipo
1, y ocurren con mayor
frecuencia en
las primeras etapas
de la vida (p. 15, 16).
En el mismo sentido, Mayo Clinic (2019); quien teniendo en consideración la
variedad de
cuadros clínicos de este enfermedad y, por ende, la trascendencia de un adecuado diagnóstico
para no confundir esta patología con cualquier otra enfermedad ocular con signos similares, indica que el
diagnóstico
de
la
queratitis
herpética, generalmente
incluye:
examen
ocular
(agudeza
visual), examen con una mini linterna (comprobación de
la reacción, el tamaño y otros factores de la pupila,
o también,
determinación de la extensión
y el carácter de las irregularidades y las
úlceras superficiales de la córnea mediante la aplicación de un tinte especial en el ojo afectado); examen con lámpara
de hendidura, y/o análisis de laboratorio, entre estas la de Reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
según Pérez (2014, pág. 70).
En
cuanto al
tratamiento, principalmente se realiza con agentes antivíricos
tópicos
y, en ocasiones son necesarios, los sistémicos.
De todas maneras García (2018) afirma que los HEDS
(Herpetic Eye Disease Study) todavía son asumidos como un patrón de referencia para el
tratamiento de la enfermedad herpética del segmento
anterior.
En cuanto a la queratitis herpética se ha visto una recuperación espontánea en el 50 % de los
pacientes, sin embargo, cuando se adiciona tratamiento con antivirales lo que se busca es
disminuir la sintomatología, la pérdida visual y la tasa de recurrencia. Por
último, cabe
destacar que en el 2017 la Comisión Europea de Medicamentos y en el 2018 la FDA
autorizaron el uso de
Cenegermin que es una forma recombinante
del
factor de crecimiento neural (NGF), presente en
la superficie ocular, esencial para el crecimiento y mantenimiento de las neuronas simpáticas y
sensitivas de la córnea.
En
el
caso de infecciones resistentes al aciclovir, y su consecuente ganciclovir, el criterio de
Parro et al. (2018) es el
uso de foscarnet en forma de
colirio. (pág.
334).
La
presente entrega
se centra
en
hacer referencia de
algunas fuentes vigentes que expliquen lo relativo a la etiología y factores de riesgo de la queratitis herpética ocasionada por
el virus de herpes simple. Sin embargo, se expondrán brevemente algunas acepciones actuales, así como también su forma
de diagnóstico, tratamiento y tipos
de queratitis
herpética.
Materiales y Métodos.
El presente trabajo, concebido en base a un diseño documental, y además en el marco de una metodología de revisión, se enfoca, por
una parte, en la creación de un material bibliográfico
nuevo, y por la otra, referir algunos criterios recientes o vigentes de los
distintos tratadistas en
cuanto
a la etiología y
factores de riesgo
de la queratitis herpética.
Entre
las bases de datos consultadas resaltaron la de: Centro Nacional de Información
sobre Biotecnología (NCBI), Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), National Institutes of Health
(NHI), SciELO,
MedlinePlus, BASE, Dialnet, entre otras. Como términos de
búsqueda se utilizaron las
expresiones “queratitis herpética” y “queratitis por
herpes simple”, a
los que seguidamente se le aplicaron criterios de selección tales como: idioma español (e
inglés en
algunos casos); publicación entre
2009 y 2019 (ambos inclusive), salvo algunas excepciones; acceso completo y abierto;
en materia de salud y medicina; estudios referidos a humanos; tipo
de bibliografía, artículos científicos, revisiones sistemáticas, guías clínicas, e-books, ensayos clínicos, estudios de cohorte, estudios o reportes de casos, consensos, protocolos, tesis de
grado, posgrado y doctorado, noticias científicas, boletines y/o folletos de instituciones oficiales o privadas de reconocida trayectoria
en
el área de la salud, medicina o científico académica, y
demás, monografías y otros documentos que, a criterio propio, mostraran información de interés en base a la observación de la evidencia científica referida en sus contenidos. Este proceso arrojó resultados que en promedio oscilaron entre 5 y 79 enlaces a fuentes de información bibliográficas.
De
la mima manera fueron
adelantadas otras búsquedas menores sin considerar la
aplicación cualquier otro
criterio de descarte, ya
que se requirió encontrar
información complementaria que independientemente
de su
origen o época
de publicación, es considerada igualmente vigente y relevante para este tema. Es a partir de entonces que se procedió con la lectura
crítica y análisis interpretativo del cúmulo de información definitivamente recabado, que también
fue adoptada como evidencia. El resultando de todo este proceso es la fundamentación
de la argumentación aquí expuesta, que, por cierto, en todo momento
fue hecha de manera conjunta.
En definitiva, se considera igualmente valioso aclarar que, la inclusión y exclusión de
cada una de las citas y referencias hechas en la presente entrega fue definida también mediante el consenso grupal,
y de
la misma manera fueron
resueltas
las opiniones disímiles.
Resultados.
La
queratitis herpética es una enfermedad viral que compromete la córnea producto de la infección por herpes virus, tales como virus de herpes simple (HSV) o virus de varicela
zoster (HZV), siendo más frecuente
la infección por el primero
de éstos encontrándose a su vez constituido por dos serotipo; tipo I causante del herpes labial y tipo II causante del herpes genital. Esta
enfermedad representa
una de las principales causas de opacificación corneal,
pérdida de la visión e incluso de
trasplante corneal en
EEUU. (Cueva &
Arana, 2010, pág. 46).
Muñoz & Morillo (2017) argumentan que la queratitis epitelial aparece tras el progreso
de una queratoconjuntivitis, misma que comúnmente
se origina "por reactivación del HSV-1
desde el ganglio trigémino y de
forma unilateral." Y que se presenta con "conjuntivitis folicular,
fotofobia, dolor y secreción"
e igualmente pudiendo
presentarse "quemosis,
vesículas y edema en
el
borde del párpado y adenopatía preauricular." En la queratitis epitelial emergen "lesiones
puntiformes o punctata en la capa superficial de la
córnea que posteriormente se ramifican dando lugar a las úlceras dendríticas como signo patognomónico, que se
evidencian con la tinción de
fluoresceína."
Se manifiesta con visión borrosa y fotofobia
grave. Cura
en
2 a 3 semanas. Después de la infección
primaria,
de
un
33
a un 80%
de los pacientes pueden
tener recurrencias, con
reaparición de las úlceras y lesión del estroma profundo o queratitis estromal, siendo
la causa más frecuente de ceguera unilateral de
origen corneal a nivel
mundial. En estos casos la
curación puede prolongarse a un mes. El deterioro visual se debe al daño viral directo y a la respuesta
inflamatoria e inmune,
que
se incrementa con las recurrencias.
Tipos de queratitis
herpética
Para el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Sanitas La Moraleja (2018), los tipos de queratitis herpética son: la Epitelial, la cual se caracteriza por tener un tiempo de
incubación entre 1 y 28 días, afectando únicamente al epitelio de la córnea. Cuando se
presenta por
primera, vez lo hace de manera
leve
y asintomática; la estromal inmune
(intersticial o disciforme), que surge luego
de un primer episodio
o cuando se ha presentado de manera recurrente; y la estromal necrotizante: que representa la forma más severa ya que pudiera derivar en ceguera.
En el mismo orden de ideas se
ha encontrado una diferenciación expuesta por García (2018) quien detalla que, lo que
anteriormente se denominaba queratitis inmune
ahora es queratitis no necrotizante, misma que ocurre en 20% de los casos de pacientes con enfermedad crónica o recurrente. Agrega que
en
estos casos es evidente una inflamación estromal focal,
multifocal o difusa que puede ser asociada a uveítis anterior, no obstante,
en
este mismo tipo de condiciones no hay historia de compromiso del epitelio por
lo que ha de encontrarse
sano. "La inflamación puede ser crónica, recurrente
o recrudescente llevando a cicatrización estromal, adelgazamiento, neovascularización y depósito
de lípidos. Ocasionalmente se observa
un anillo inmune
o anillo de
Wessely, que representa el complemento de precipitado antígeno-anticuerpo."
También se refiere a la Endotelitis asociada
a la queratitis estromal ocurre en tres formas: disciforme, difusa y linear.
La
forma más común es la disciforme la cual se caracteriza
por una lesión en forma de
disco central o paracentral que compromete todo el estroma corneal dando una apariencia de
vidrio esmerilado, asociado a la presencia
de precipitados queráticos e iritis leve a moderada. La forma linear
se caracteriza por la presencia de
precipitados queráticos en forma serpiginosa
que progresan desde el limbo hacia el
centro de la córnea asociado a
edema estromal y epitelial. En la mayoría de las ocasiones se acompaña
de una elevación de la presión intraocular, aparentemente
por una trabeculitis.
(pág.
110-111).
Continúa el autor aludiendo al Síndrome iridocorneal endotelial, como otro tipo de queratitis herpética, diciendo que ocurre de manera unilateral asociado a edema corneal,
corectopia y una alteración del trabéculo lo que genera
un glaucoma secundario. Finalmente
indica que, en los niños, la queratitis herpética es diferente a la de los adultos ya que, entre el 10
y el 21% de los casos se manifiesta bilateralmente y la respuesta inflamatoria es mucho mayor
por lo que hay una mayor predisposición
a la cicatrización corneal.
Etiología
Valverde (2017)
explica que:
La persona se infecta con el
VHS-1 al
tomar contacto
con el virus presente en
las lesiones o las secreciones de individuos enfermos o de excretores asintomáticos.
Principalmente
infecta la piel y la
mucosa facial, aunque también puede dar manifestaciones genitales y del SNC. El virus ingresa y se multiplica en la mucosa
oral, generalmente, sin que se exprese clínicamente la infección (asintomática
en un 90%). Luego de la
infección inicial en el epitelio, los virus contactan los terminales nerviosos
sensitivos que inervan la zona y viajan por los axones hasta las neuronas ganglionares del
trigémino, donde
permanecen en estado
de
latencia. Frente a ciertos
estímulos, como
la luz ultravioleta, el estrés, un trauma local, la fiebre o u otra infección, el VHS-1 se reactiva, vuelve por los axones hasta el sitio inicial (o cercano a este) de la infección y se manifiesta como un herpes labial o es excretado en forma asintomática por la saliva. (pág.
213).
Nijm (2019) explica que:
La queratitis por VHS es causada por el virus del herpes simple, un virus de ADN bicatenario formado por una cápside con forma icosaédrica que rodea un núcleo
de ADN y fosfoproteínas de cromatina viral. VHS I y VHS II se diferencian por antígenos específicos de virus. El VHS I generalmente afecta la región de la orofaringe, mientras que el VHS II
generalmente involucra el área genital, aunque los estudios han
demostrado que ambos virus pueden afectar cualquier ubicación. La enfermedad
herpética ocular es causada
con
mayor frecuencia por HSV I, que
se supone que tiene acceso a la córnea
a través del contacto directo o a
través del nervio trigémino por infección oral. La infección inicial generalmente permanece asintomática. Luego, el virus
viaja a través de los axones nerviosos
sensoriales para establecer una infección
latente; en la enfermedad ocular, esto generalmente involucra
el
ganglio trigémino. El virus es capaz de reactivarse a lo largo de cualquier rama del ganglio trigémino, especialmente durante los
estados inmunocomprometidos.
Por su parte, Ahmad & Patel (2019), dicen que los responsables de la propagación de la enfermedad,
son los siguientes factores
etiológicos:
En la infección
primaria:
• VHS-1: causa infección en la cara, labios
y ojos. La afectación de la
córnea se debe a una infección
directa.
• VHS-2: infecta los genitales; sin embargo, puede transmitirse al ojo a través de secreciones infectadas, ya
sea venéreamente o al
nacer
(conjuntivitis neonatal).
• Condiciones ambientales: la facilitación de la transmisión de HSV ocurre en
condiciones de hacinamiento y falta de higiene.
Reactivación:
La infección
primaria puede volverse latente,
lo que puede reactivarse más adelante en
la vida debido a una variedad
de factores estresantes
como fiebre, trauma,
inmunosupresión, cambio hormonal
y exposición a la radiación, etc.
La
Academia Americana of Oftalmología de estados Unidos de América (AAO, por sus
siglas en inglés), mediante la exposición de Harrison & Pagan (2016) como revisores expertos,
describen que:
Después
de
una
infección original,
el virus
permanece en
estado latente,
viviendo en las células nerviosas de la piel
o los ojos. Una recurrencia puede ser activada
de varias maneras, incluyendo: estrés; exposición al Sol; fiebre; trauma
en
el cuerpo (como una lesión o cirugía); menstruación; ciertos medicamentos.
Una vez que el herpes simple está
presente en el ojo, por lo general infecta a los párpados, la
conjuntiva (la membrana delgada y transparente de mucosa que recubre el interior de los párpados y la parte
blanca del ojo), y la córnea
(la ventana transparente, en la parte anterior del
ojo).
Al respecto, el Colegio de Optometristas de Londres (2019) informa que la infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) generalmente infecta por encima de la cintura (labios, cara, ojos) y la infección primaria generalmente se da en la infancia; luego el virus permanece latente en el ganglio trigémino. Cuando el virus se reactiva, viaja a lo largo de las ramas del nervio trigémino para causar infección local (por ejemplo, herpes labial o queratitis herpética). La infección por virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) generalmente infecta 'debajo de la cintura' y comúnmente se adquiere sexualmente, pero también puede ser una causa de queratitis herpética.
La
infección ocular por VHS puede
manifestarse como blefaroconjuntivitis, queratitis, iridociclitis o necrosis retiniana
aguda. La forma más común es la queratitis epitelial, que
representa del 50% al 80% de los casos. La infección ocular por HSV puede clasificarse en
enfermedad primaria y recurrente.
Factores de riesgo
• Salud
general deficiente, inmunodeficiencia, fatiga.
• Esteroides sistémicos o tópicos u otros fármacos inmunosupresores.
Posibles factores agravantes:
• Luz solar
(UV), fiebre, calor o frío
extremo.
• Infección (sistémica u ocular).
• Trauma (ocular)
• Historia de ataques previos de infección ocular por herpes simple (característica clave de
diagnóstico).
• Enfermedad
atópica severa. (Colegio
de Optometrístas de Londres, 2019).
En
este mismo sentido, Nijm (2019) aclara que
los factores de riesgo para el desarrollo de VHS primario implican el contacto directo con lesiones infectadas, pero
también pueden resultar
como exposición a
la diseminación viral asintomática. Además, agregó que los factores de riesgo
que priorizan la reactivación de la enfermedad serían: la exposición a
la luz
solar, trauma, calor, menstruación, estrés, enfermedades
infecciosas y estados
inmunocomprometidos.
Otros factores de riesgo para la infección primaria por HSV referidos por la AAO (2013)
han sido:
• Contacto personal cercano con
una persona infectada
• Compartir
utensilios, cepillos de dientes,
etc. con una persona infectada.
Conclusiones.
Es destacable que, básicamente, la queratitis por herpes simple por lo general deviene de la recurrencia de la primo-infección ocular
por herpes simple (VHS-1 o VHS-2),
que a
su vez pudo típicamente tratarse de una
conjuntivitis inespecífica
y autolimitada. De
la misma manera
resalta
que este
tipo de
virus son quienes
contribuyen principalmente en las infecciones
causantes de enfermedades
en humanos y, especialmente,
de morbilidad ocular.
La evidencia científica ha dejado ver que es común que de los casos de enfermedad
ocular herpética se encuentren estrechamente vinculados
con el virus del herpes simple (aunque
claro está que
también representan
cifras significativas el virus de la varicela zoster y citomegalovirus) sin
menos cabo de
otros tantos herpesvirus igualmente implicados en la
enfermedad ocular.
Por último, de la etiología es sencillo comprender lo fácil y casi inevitable
que es el
contagio del VHS-1 para
los humanos, su inicial asintomatología asociada y su eventual
reactivación mediante estímulos igualmente
casi incontrolables en su mayoría
por el portador de dicho
virus, y eso aparte de que algunos
expertos asocian también aspectos medioambientales. En el mismo sentido e igualmente considerando las marcadas coincidencias entre
los tratadistas respecto a los factores de riesgo, se cree que es igualmente complicado pretender mantenerse exentos de estos, puesto que, casi en su totalidad, no dependerán en mayor
medida de la acción humana sino de otras variales no inherentes a
su absoluto control, como podría
ser: la amera
en que reacciona el propio sistema inmune, la genética, las condiciones de salubridad exógenas, entre otros.
Bibliografía.
AAO. (Noviembre
de 2013). Queratitis por herpes simple - América Latina. Obtenido de American Academy of
Ophthalmology: https://www.aao.org/topic-detail/herpes-simplex- keratitis--latin-america
Ahmad, B., & Patel, B. (18 de 08 de 2019). Queratitis
por herpes simple. (StatPearls Publishing) Obtenido de StatPearls: ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545278/
Colegio de Optometrístas de Londres.
(10 de 07 de 2019). Herpes Simplex Keratitis. Obtenido
de The College of Optometrists: https://www.college-optometrists.org/guidance/clinical- management-guidelines/herpes-simplex-keratitis-hsk-.html
Cueva, D., & Arana,
M.
(2010). Queratitis
herpética bilateral: Reporte de un caso. Acta
Científica Estudiantil,
8(2), 45-47.
Espinosa, G.,
Tandón, L., & Medina,
F.
(2016). Queratitis estromal
necrotizante por virus herpes
simple: A propósito de un caso. Archivo Sociedad Canaria
de Oftalmología, 27, 20-23.
García, F. (2018). Queratitis por herpes simple: revisión de literatura. Revista de la Sociedad
Colombiana
de Oftalmología, 51(2), 105-114.
Harrison, D. A., & Pagan, B. (01 de Marzo de 2016). ¿Qué es la queratitis herpética? Obtenido
de Academia
Americana
de
Oftalmología: https://www.aao.org/salud- ocular/enfermedades/queratitis-herpetica
Mayo
Clinic. (05 de Febrero
de
2019). Queratitis
Diagnóstico. Obtenido
de
Mayo Clinic:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/keratitis/diagnosis-treatment/drc-
20374114
Moya,
R. E. (2015). Queratitis Epitelial Herpética. Ambato: Universidad Técnica de
Ambato. Muñoz, E., & Morillo, B. (Noviembre de 2017). Infecciones por virus Herpes Simple. Obtenido
de Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap): https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos- adjuntos/infecciones_por_virus_herpes_simple_.pdf
Nijm,
L.
(25
de
11
de 2019).
Herpes simple queratitis epitelial.
Obtenido de Eyewiki:
https://eyewiki.aao.org/Herpes_Simplex_Epithelial_Keratitis#Etiology
Parro, M., Sánchez, M., Pueyo, C., Gómez de Salazar, E., Arnalich, F., & Bermejo, T. (2018).
Tratamiento de la queratitis herpética resistente a aciclovir y ganciclovir: a proposito de una
serie de casos.
Ofil-Ilapar, 28(4), 333-334.
Pérez, H. J. (2014).
Establecimiento de una reacción
en cadena
de la polimerasa para
la
detección de bacterias
y hongos. Revista Mexicana
de Oftalmología, 88(2), 67-72.
Roat,
M.
(Agosto de 2018).
Queratitis
por
herpes
simple. Obtenido de Manual
MDS:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos- oft%C3%A1lmicos/enfermedades-de-la-c%C3%B3rnea/queratitis-por-herpes-simple
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Sanitas La Moraleja. (30 de Abril de 2018).
¿Cómo se contagia la queratitis herpética? Obtenido de Sanitas:
https://tusdudasdesalud.com/vision/enfermedades-ojo/queratitis- herpetica/#Tipos_de_queratitis_herpetica
Valverde,
J. (Diciembre de 2017). Herpes virus.
Dermatología
Peruana, 27(4), 212-224.
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