Marcos Alfredo Romero Pérez a; Carlos
Bruno Guerrero
b; Nina Paulette Arteaga
Vélez c
La capnografía: estudio
fundamental en el
monitoreo del
paciente anestesiado
Capnography:
fundamental study in the monitoring
of the anesthetized
patient
Revista Científica
Mundo de la Investigación
y el Conocimiento.
Vol. 3 núm.3, septiembre,
ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 82-95
DOI: 10.26820/recimundo/3.(3).septiembre.2019.82-95
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/512
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
Editorial Saberes del
Conocimiento
Recibido: 15/05/2019 Aceptado: 23/06/2019 Publicado:
30/09/2019
Correspondencia: marcosromero1988@gmail.com
a. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; marcosromero1988@gmail.com
b. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; drcarlosguerrero@hotmail.es
c. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador.
RESUMEN
La capnografía es un recurso que permite optimizar la seguridad del paciente anestesiado y representa una base de vital importancia
en
la filosofía de trabajo de
cuidados anestésicos monitorizados. El objetivo principal del presente estudio consiste
en revisar y plasmar el uso de
la capnografía como elemento fundamental en la
monitorización de pacientes bajo anestesia, resaltando su importancia y exponiendo
algunos aspectos generales de este tipo de estudio tales
como: concepto y
fases del capnograma, a los fines de proporcionar una mejor comprensión del tema. El diseño de investigación que se llevó a cabo es de
tipo
documental o bibliográfico. La capnografía permite confirmar con la detección de CO2, la intubación endotraqueal y
asegurar que la conexión entre el circuito anestésico y la vía respiratoria esté patente, evaluar la ventilación/perfusión pulmonar, así como la detección de alteraciones en
el
gasto cardíaco, cambios en la producción o en la eliminación del bióxido de carbono, embolismo pulmonar, entre
otros. En conclusión, la capnografía constituye el estándar de oro
de la seguridad del
paciente bajo anestesia y
se encuentra en un nivel altamente
recomendado en todas las guías de prácticas clínicas para procedimientos que involucren
anestésicos.
Palabras
Claves: Capnografía; Estudio; Monitoreo;
Anestesia; Paciente.
ABSTRACT
Capnography is a resource that optimizes the safety of the anesthetized
patient and represents a vital basis in the work philosophy of monitored anesthetic care. The main objective of this study is to review and capture the use of capnography as a fundamental element in the monitoring
of patients under anesthesia, highlighting its importance and exposing some general aspects of this
type of study such as: concept and phases of the capnogram, to The purpose
of providing a better
understanding of the subject. The research design that was carried out is documentary or bibliographic.
Capnography allows confirming with CO2 detection, endotracheal intubation and
ensuring that the connection between the anesthetic circuit and the airway is patent, assess
pulmonary ventilation / perfusion, as well as the detection of changes in cardiac output, changes in the production
or in the elimination of carbon dioxide, pulmonary embolism, among others. In conclusion, capnography constitutes the gold standard of patient safety under anesthesia
and is at a highly
recommended level in all clinical practice guidelines
for procedures involving anesthetics.
Key
Words:
Capnography; Study; Monitoring; Anesthesia; Patient.
Introducción.
Según la Organización Mundial de
la Salud (2015) unos
234 millones de intervenciones quirúrgicas, se realizan cada año a
nivel mundial,
con la finalidad
de
corregir múltiples afecciones en pacientes de diferentes edades. Entre estas afecciones se destacan: “el parto
obstruido, las anomalías congénitas, la diabetes,
el cáncer,
las
enfermedades
cardiovasculares, las hernias, las cataratas o las lesiones debidas a accidentes de tráfico, quemaduras y
caídas, entre otras”. (p. 3)
La cirugía es un procedimiento que salva vidas en todo el mundo,
no obstante, se encuentra asociada a una serie de complicaciones, muchas de las cuales podrían ser susceptibles
a prevención. Uno de
los mayores
riesgos de las cirugías
se
relaciona con
el
uso de la anestesia.
La anestesia consiste en la pérdida de sensibilidad y conciencia ocasionada por la administración de medicamentos
u otras sustancias (anestésicos). Es utilizada
comúnmente durante una operación u otros
procedimientos con la finalidad de evitar que el paciente sienta
algún tipo de
dolor. Se puede clasificar principalmente el tres tipos: la
anestesia local que
ocasiona pérdida de sensibilidad en
un
área
pequeña del cuerpo del
paciente,
la anestesia regional, que actúa en una parte del cuerpo (brazo o pierna) y la anestesia general responsable de la pérdida completa de
la sensibilidad y la conciencia
del paciente. (Instituto
Nacional del Cáncer de los
Estados Unidos, 2019)
Las guías
prácticas o normativas para asistir los procedimientos de anestesiología constituyen una herramienta valiosa en la planificación, puesta en práctica y
control de la administración de estos medicamentos. Cada vez más los hospitales, las asociaciones de médicos y los gobiernos se abocan a la temática del mantenimiento de la calidad y seguridad de los pacientes sometidos a la anestesia. El monitoreo del paciente bajo anestesia, se encuentra altamente
recomendado en las guías clínicas que regulan esta práctica, es decir, representa un estándar mandatorio
que se debe priorizar.
Para Navarret (2011) “la capnografía es el estudio de
la forma o diseño de
las concentraciones
cambiantes de CO2 en el aire espirado”. Este estudio proporciona información
de manera rápida y detalladamente, acerca de cada ciclo respiratorio. En la actualidad es vista
como uno de los componentes más útiles e importantes de la monitorización
de la ventilación.
La capnografía en paciente anestesiado, es un recurso que permite optimizar la seguridad del paciente y
representa una base de vital importancia en la filosofía
de trabajo de cuidados anestésicos monitorizados.
Hernández Cortez (2017) refiere
que “antes de la llegada de la capnografía, la mortalidad por anestesia se encontraba en 1:2500 a 1:5000 pacientes, actualmente se estima 1: por cada 10
000 pacientes”. (p.
1) Dicha relación enmarca
el
avance significativo del uso de
esta herramienta
de prevención
de complicaciones
y mortalidad
del paciente que debe ser sometido
a la anestesia.
El objetivo principal del presente estudio consiste en revisar y plasmar el uso de la capnografía como elemento fundamental en la monitorización de pacientes bajo anestesia, resaltando su importancia y
exponiendo algunos aspectos generales de este tipo de estudio tales
como: concepto y
fases del capnograma, a los fines de proporcionar una mejor comprensión del
tema.
Materiales y métodos.
Para el desarrollo del
presente trabajo
de
investigación se usaron computadores
personales con conexión a internet, con el propósito de exponer acerca de la capnografía como elemento fundamental de la monitorización del paciente anestesiado, en virtud de lo cual, el
mismo se enmarca en un diseño
de investigación documental
o bibliográfica.
Dicho estudio se limita a una búsqueda y revisión sistemática de material bibliográfico accesible mediante el uso de diversas bases de datos, entre
las que destacaron: MedlinePlus, PubMed, Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), SciELO, Dialnet y ELSEVIER, entre otras; mediante
las cuales
se sintetizó la mejor evidencia de la que se disponía.
Se
realizó una búsqueda aleatoria y consecutiva, usando las expresiones “capnografía”,
“capnografía y
monitoreo”; “capnografía
y
monitoreo del paciente bajo anestesia” y “importancia de la capnografía”, lo que aproximadamente resultó en más de
un centenar de
registros bibliográficos que se
filtraron bajo los criterios de idioma español, relevancia,
correlación
temática y fecha de publicación en los últimos diez años.
Por
último, se le da la correspondiente lectura crítica y análisis de toda esa evidencia
científica, lo que resultó
consecutiva y consensuadamente
en el contenido del
presente trabajo.
Resultados.
Concepto de Capnografía
Pérez de Mendiguren (2017) define a la capnografía como “la monitorización continua y no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono exhalado por el paciente a lo largo del tiempo”. Esto es, que la capnografía permite monitorizar la ventilación del paciente, proceso que depende de otros dos que se presentan con anterioridad, el metabolismo, donde se produce el CO2, y la perfusión que transporta el CO2 hasta los pulmones, el cual posteriormente es expulsado al exterior. En conclusión, la medición del CO2 exhalado presenta estos tres procesos fundamentales, cuya alteración originará variaciones en los valores de la capnografía. (p. 1).
Respecto a los tipos de
medición en la capnografía Barrado, Barroso, Patón, & Sánchez (2013) destacan
que el
CO2 exhalado
puede
ser medidos de dos formas diferentes: como
volumen al cual se le denomina capnografía volumétrica y
es
comúnmente utilizada en pacientes intubados en unidades de terapia intensiva o en quirófanos. La
otra forma de medición se denomina capnograma temporal, se
trata de
la medición de la presión parcial del gas respecto a
una línea de tiempo. (p. 16)
Fases de un capnograma
Fase I
Esta fase corresponde al “período comprendido entre el final de la inspiración y
el
inicio de la espiración siguiente, cuando comienza la ventilación del espacio muerto formado
por la vía aérea superior y parte del árbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases”.
Dicho volumen de aire se encuentra casi en su totalidad libre de CO2, lo que lo hace similar al
del aire atmosférico.
(Barrado
et. al, 2013, p. 17)
Fase II
Para
Martínez (2012) esta fase está constituida
por una “rápida subida de CO2 al
inicio de la espiración por la eliminación de CO2 del espacio muerto mezclado con CO2 alveolar”. (p.
S19)
La fase III
Con relación a esta fase Ortega (2013) refiere que “es la meseta alveolar que representa la evolución
de bióxido de carbono en los alveolos; si esta PCO2 es pareja en todos los alveolos como la meseta alveolar será
perfectamente plana”. Es en esta etapa donde verdaderamente se presentan las
alteraciones de la relación
ventilación/perfusión.
(p. S101)
Fase IV
En esta fase es donde comienza la fase inspiratoria, se caracteriza por un decrecimiento
veloz de la presión parcial de CO2 hasta llegar y quedarse en cero. “Los cambios en la forma o en la altura
de la línea gráfica del capnograma pueden indicar alteraciones en la función
respiratoria, la perfusión, el metabolismo del paciente o
fallos en el equipo”. Por
tal razón, es fundamental comprender todas las fases de un capnograma normal a los fines de
poder detectar
alteraciones en el mismo, por ende, servir de base para
indagar acerca de la causa antes de que se presenten complicaciones
en el
paciente. (Pérez de Mendiguren, 2017,
p. 27,28)
Importancia de la
capnografía en el área de anestesiología
Son
múltiples los beneficios del uso de
la capnografía en el área médica, constituyéndose hoy
por hoy
en
una herramienta obligatoria en todas las guías de práctica clínica alrededor del mundo,
representando una de las bases fundamentales en el ejercicio de las prácticas de
cirugía seguras.
La aplicación del monitoreo mediante
este estudio ha
permitido reducir
ampliamente las probabilidades de que se presenten complicaciones asociadas al uso de la anestesia
y el estado del
paciente sometido a cirugía, además de reducir las tasas de mortalidad asociadas.
Morales Carbonell (2014) destaca que la capnografía se viene usando desde hace más de
30 años con fines de monitorización del paciente
intubado en el quirófano y es en esta área
donde se ha convertido en el estándar de
atención. Los avances tecnológicos han permitido desarrollar capnógrafos portátiles, cuya facilidad de
uso
ofrece lecturas precisas, usados en
pacientes intubados o bien, con ventilación espontánea. Estos nuevos aparatos permiten valorar
de forma continua y, cada vez, menos invasiva el metabolismo, la perfusión y la ventilación de los pacientes en
tiempo
real. (p. 4)
Es
importante destacar que la evolución de la capnografía involucra
al
capnógrafo, el cual en la actualidad
es común encontrar
asociado a
otros equipos que colaboran a
la monitorización del paciente
bajo anestesia o paciente
crítico. Asimismo, se han
desarrollado hardware y software que permiten sintetizar toda la información que se registra por medio de estos aparatos e interactuar con esta para la toma de decisiones y la mejor seguridad del paciente. Lo más
actualizado en esta materia incluye estudios de monitores inalámbricos, mucho más cómodos, no obstante, su valoración y requerimientos de internet los hacen inaccesibles para muchos países del mundo.
Al
respecto, Dell'Osa & Bernia (2014) definen
al
monitor multiparamétrico como aquel
equipo destinado a la visualización y
adquisición conjunta de múltiples parámetros biológicos, entre
los que se destacan el electrocardiograma
(ECG), oxígeno en sangre (SpO2), presión
sanguínea, y capnografía (CO2). Actualmente, existen diversos modelos con diferentes grados de complejidad, cantidad de señales, exactitud y posibilidad de conexión a las centrales de
monitoreo, que consisten estas últimas en una computadora con un hardware y un software,
donde se puede visualizar
la información como ondas temporales y/o valores numéricos. Asimismo, el operador podrá ampliar datos, modificar y/o silenciar alarmas, ver registros anteriores en tiempo, entre otras funciones, que le permitirán de manera más práctica y precisa tomar decisiones en caso de que se presenten variaciones en
los valores normales. (p. 1,2)
Para Álvarez & Ochoa (2013) la capnografía es una medida del metabolismo celular, que durante los procedimientos que requieren anestesia permite: confirmar con la detección de
CO2, la intubación endotraqueal y asegurar que la conexión entre el circuito anestésico y la vía
respiratoria esté patente. Evalúa la ventilación/perfusión
pulmonar ya que representa un índice cualitativo y cuantitativo de la ventilación y la perfusión alveolar. Por último, la observación de las variaciones en el valor del CO2, así como en la morfología del capnograma, son de gran
utilidad en la
detección de
alteraciones
en el gasto cardíaco, cambios en la
producción o en la
eliminación
del bióxido de carbono, embolismo pulmonar, entre otros. (p. 95)
Otros de los beneficios que se producen con el empleo de la capnografía durante el monitoreo anestésico es la detección temprana
de la depresión respiratoria (apnea), hipoventilación y/o desaturación. El Instituto Aragonés de ciencias de la salud describe que
“la monitorización de CO2 mediante capnografía debe ser obligada en toda cirugía, especialmente en la laparoscópica, ya que cualquier variación en la curva del CO2 tele-espiratorio puede ser signo de complicación intraoperatoria, entre ellas la depresión respiratoria”. En consecuencia, este procedimiento posee un nivel de evidencia alto y
un grado de recomendación fuerte en la escala GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
(Pérez de Mendiguren,
2017,
p. 3)
Durante la anestesia, es fundamental, el monitoreo sobre la vía aérea y de ventilación. Al respecto, el Checklist para la cirugía segura de la Organización Mundial de la Salud de 2009,
citado por Mille, Aréchiga, & Portela (2011) recomienda “verificar la correcta colocación del
tubo endotraqueal y medir su buen funcionamiento con la visualización de la curva de
bióxido de carbono expirado”. En los casos de ventilación mecánica es recomendable contar
con
una alarma que informe de la eventual desconexión del paciente ha dicho
sistema. Es sugerida la
medición
continua del volumen
de gas inspirado y espirado. (p.
S85)
Durante la administración de agentes anestésicos
la ventilación del paciente se deprime, es por esta
razón que
resulta fundamental la monitorización de la ventilación que este requiere durante el procedimiento quirúrgico. En este orden de ideas, Romero, Guerrero, & Arteaga (2018)
resaltan también la importancia de la
capnografía al determinar las necesidades de
ventilación correctos durante la ventilación controlada. Por otra parte, “en los circuitos de
nueva respiración parcial y en la anestesia
de bajo flujo, capnografía facilita el ajuste de flujo de gas fresco, que es un determinante importante de los niveles CO2, ya que puede aumentar la
ventilación minuto”. (p.
707)
Martínez (2012) acota con relación a la importancia de la capnografía que son variados
los estudios que
han
demostrado ser
un método de mayor efectividad para detectar cambios en la
respiración. En un estudio para comparar la efectividad de
la capnografía
contra
la
pulsioximetría, de
una serie
de 634 pacientes postoperados, los cuales se encontraban recibiendo analgesia controlada por el paciente (PCA), “se
detectaron 9 casos con bradipnea < 6 respiraciones
por minuto, todos mediante capnografía no así con
pulsioximetría.
Una detección temprana de la obstrucción de la vía aérea, depresión respiratoria y apnea, podrían prevenir la
hipoxia e hipercarbia evitando
complicaciones”.
(p. S20)
No obstante, la eficacia de la técnica usada para la monitorización de
la respiración en pacientes bajo anestesia, depende en gran medida del tipo de situación que se presente, por
ejemplo, para la detección de la intubación selectiva, la pulsioximetría es el método con mayor
eficacia. En virtud de lo cual, lo más recomendable es que
ambos estudios se
complementen,
sobre todo durante la
intubación.
Conclusiones.
El
uso
de
guías de prácticas
clínicas para el
monitoreo
anestésico
se
encuentra
relacionado con una reducción importante de las tasas de complicaciones y
mortalidad. El cumplimiento de las normas y estándares básicos contenidos en estas guías garantizan una mayor
seguridad
al paciente sometido
a la anestesia.
La capnografía constituye
el
estándar de oro de la seguridad del paciente
bajo anestesia
y se encuentra en un
nivel
altamente recomendado en
todas las guías de prácticas clínicas para procedimientos
que involucren
anestésicos. Su
uso
conjunto con
otros estudios de
monitorización tales como la oximetría de pulso, la electrocardiografía o la presión arterial,
aporta gran información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, y permite
identificar de forma más
temprana cualquier anomalía clínica que aparezca.
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