RESUMEN
Las enfermedades cerebrovasculares se
definen como procesos patológicos donde
hay
un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente bien sea por causas isquémicas (accidente cerebrovascular isquémico), hemorrágicas (accidente cerebrovascular hemorrágico)
o por daño congénito o adquirido en los vasos sanguíneos (aneurismas y malformaciones
arteriovenosas
cerebrales cerebrales).
Afectan principalmente
a personas de
edad media
y avanzada. El éxito del
tratamiento del ECV isquémico comienza con el reconocimiento temprano de
los síntomas por parte
de los familiares del paciente
y la consulta oportuna
a urgencias. La valoración inicial debe
incluir: evaluación de la
vía aérea, respiración y circulación. Los eventos cerebro vascular hemorrágico se deben a
la rotura de un vaso intraparenquimatoso cerebral y pueden ocurrir como
una complicación de una lesión previa (micro angiopatía hipertensiva, malformación o tumor) o en ausencia
de una lesión previa. Frecuentemente ocurren de
forma abrupta, con síntomas como cefalea, náuseas o vómitos, compromiso de conciencia
y déficit neurológicos focales definidos por el lugar de sangrado.
Una vez confirmado que se trata de un ictus,
con una hora de inicio
definida, que afecta a una
zona
vascular concreto y que produce un déficit neurológico determinado, el siguiente paso es conocer si es de naturaleza isquémica o hemorrágica. Para ello es imprescindible una técnica de neuroimagen. En el caso de
un ECV
isquémico: aplicar
medicamento trombolítico denominado activador
tisular del plasminógeno (tPA). En caso de un accidente cerebro
vascular hemorrágico el tratamiento consiste
en controlar
la hemorragia
y reducir la presión con medicamentos o cirugía. El tipo de
tratamiento depende
de las causas de la hemorragia y de
si la
hemorragia tuvo lugar dentro o fuera del tejido cerebral. La metodología
usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido
oportuno y relevante
desde el punto de vista científico y
actualizado que enriquezca el
análisis del tema planteado en este
artículo.
Palabras
Claves: Isquémico; Hemorrágico; Diagnóstico; Neuroimagen; Trombolítico; Ictus; Cerebro;
Circulación; Transitorio.
ABSTRACT
Cerebrovascular diseases are defined as pathological processes where there is a transient or
permanent brain area affected either by ischemic
causes (ischemic stroke), hemorrhagic
(hemorrhagic stroke)
or by congenital or
acquired damage to blood vessels (aneurysms and
malformations cerebral cerebral arteriovenous). They
mainly affect middle-aged and
elderly people.
The success of
the treatment of ischemic CVD
begins with the early recognition of the symptoms by the patient's relatives and timely consultation to the emergency department. The
initial assessment
should include: airway assessment,
breathing and circulation.
Hemorrhagic vascular brain events are due to the
rupture of a cerebral intraparenchymal vessel and may
occur
as
a complication of
a previous lesion (hypertensive microangiopathy, malformation or
tumor) or in the absence
of a previous injury.
They often occur abruptly, with symptoms such as headache,
nausea or vomiting, commitment to consciousness and focal neurological deficits defined by the
place of bleeding. Once confirmed that it is a
stroke, with a defined start time, which affects a
specific vascular area and produces a
specific neurological deficit, the next step is to know if it is ischemic or hemorrhagic in nature. For this, a neuroimaging technique is essential. In the case of
an
ischemic CVD: apply thrombolytic medicine called tissue plasminogen activator (tPA). In
case of a hemorrhagic stroke, the treatment consists of controlling the bleeding and reducing the pressure
with medication or surgery.
The type of treatment depends on the causes of
the bleeding and whether
the bleeding took place inside or outside the brain tissue.
The methodology used is descriptive, with a documentary approach that is, reviewing sources available on the web, such as google scholar,
with timely and relevant content from the
scientific
and
updated point of view that enriches
the analysis of the topic raised in this article.
Keywords: Ischemic; Hemorrhagic; Diagnosis; Neuroimaging; Thrombolytic; Stroke; Brain;
Circulation; Transitory.
Introducción.
Las enfermedades cerebrovasculares se definen como procesos patológicos donde
hay
un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente bien sea por causas isquémicas
(accidente cerebrovascular isquémico), hemorrágicas (accidente cerebrovascular hemorrágico)
o por daño congénito o adquirido
en los vasos sanguíneos
(aneurismas y malformaciones
arteriovenosas cerebrales cerebrales). Afectan principalmente
a personas de
edad media y avanzada.
El principal factor de riesgo es la edad (mayor de 65 años), pero aun así el 25% de los pacientes con ACV son menores de 65 años. Otro factor de riesgo importante es la
hipertensión arterial (HTA), siendo especialmente relevante en
pacientes menores a
65 años.
Tanto el
aumento en la presión arterial sistólica
(PAS), como la presión arterial diastólica (PAD) han mostrado ser factores de riesgo para los ACV isquémicos y hemorrágicos.
Así, el tratamiento
de la HTA ha sido una herramienta fundamental para
la prevención de estos eventos (Rubio,
Noviembre 2013).
Se describen también otros factores de
riesgo tales como: accidentes isquémicos transitorios (TIA) previos, patología cardiaca (cardiopatía
coronaria, fibrilación auricular,
patología valvular),
diabetes,
tabaquismo,
dislipidemia, uso de
drogas endovenosas y otras
drogas ilícitas, terapia de suplementación de
estrógenos, altos niveles de homocisteína, marcadores inflamatorios
(como PCR),
síndrome antifosfolípidos,
etc... Es
conveniente considerar la relevancia del estrés psicológico y el ánimo depresivo como factores de riesgo para ECV. Finalmente, es importante destacar que algunos hábitos también se han asociado a un mayor riesgo de ECV, como
por ejemplo el sedentarismo
y el tabaquismo.
En la presente investigación se explicará tanto el diagnostico como el tratamiento
del ECV isquémico como el ECV hemorrágico, haciendo
énfasis en los elementos diferenciales,
aspectos
claves para estabilizar al
paciente, considerando la causa o elemento
desencadenante.
Metodología.
Esta investigación está dirigida al estudio del “El Evento Cerebro Vascular isquémica vs hemorrágico”. Para realizarlo se usó una metodología tipo descriptiva, con un enfoque
documental, es decir, revisar
fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno y relevante desde el punto de vista científico para dar respuesta a lo tratado
en
el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las mismas pueden ser consultadas al final,
en la bibliografía.
Resultados.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un motivo de consulta muy frecuente y sus diferentes manifestaciones constituyen una
urgencia médica y un problema del sistema
de salud. Según datos de la Organización Mundial de
la Salud (O.M.S.)
es
la segunda causa de muerte y la
primera causa de discapacidad. La ECV se debe a un trastorno circulatorio de tipo hemorrágico en 20% de los casos
e isquémico en 80% (Pérez, Mayo 2009). La ECV isquémico puede
dividirse en:
• Ataque isquémico transitorio (AIT): evento isquémico breve, cerebral o retiniano que
ocasiona un déficit focal neurológico de menos de una hora de duración y que no se asocia con
infarto
cerebral en
los estudios imagenológicos.
• Infarto cerebral (IC) en el que no hay retroceso de las manifestaciones clínicas y se caracteriza por la
presencia
de lesión encefálica definitiva.
Manifestaciones
clínicas
Las manifestaciones neurológicas vinculadas al ECV isquémico pueden ser muy diversas y complejas.
Se describen sólo las más frecuentes en
la práctica clínica (Zarco, Diciembre 2008):
1. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y basado en el interrogatorio dado que la mayoría de los pacientes no presentan signos clínicos al momento de la consulta.
El 80% se producen en el territorio carotídeo y el 20% en el territorio vértebrobasilar
y generalmente duran menos
de 20 minutos.
2. Predominan los síntomas deficitarios como paresia, hipoestesia o afasia, y no son característicos los
síntomas irritativos como las crisis epilépticas (que muchas veces se
plantean como diagnóstico
diferencial).
3. Los síntomas considerados típicos son: amaurosis fugaz ipsi lateral, disfunción sensitiva o motora contralateral limitada a un
hemi cuerpo, afasia, hemianopsia contralateral homónima,
o cualquier combinación de estos.
4. En el territorio
vertebro basilar los síntomas típicos son: disfunción sensitiva o motora
bilateral o cambiante,
pérdida
total o parcial de la
visión de los campos homónimos de
ambos ojos, o cualquier
combinación de éstos.
5. La diplopía, el vértigo, la disartria y la disfagia aislada no deben considerarse secundarias
a AIT.
La
amnesia global
transitoria, episodio brusco
de
amnesia
retrógrada
y
anterógrada que cede en menos de
24 horas no se considera
actualmente un signo de AIT.
Abordaje inicial
El éxito del tratamiento del ECV isquémico comienza con el reconocimiento temprano
de los síntomas por parte de los familiares del paciente
y la
consulta oportuna a urgencias. La valoración inicial debe incluir:
evaluación de la vía
aérea, respiración y circulación. Se debe
determinar la saturación de oxígeno mediante pulso oximetría, monitorizar la tensión arterial y el
electrocardiograma; canalizar
dos
venas; tomar muestras
de
laboratorio
para
hemograma, pruebas de coagulación, glucemia y marcadores de isquemia miocárdica, electrolitos y función
renal
y
administrar
soluciones
isotónicas,
como
solución
salina
normal.
Se debe evitar
administrar
glucosa, la cual puede incrementar el edema cerebral (Alonso, 2012). La historia
clínica
adecuada y los exámenes general y neurológico
completos son la piedra angular del
diagnóstico.
La presencia de
déficit focal de inicio súbito en ausencia de trauma sugiere accidente cerebrovascular,
el primer paso en la
evaluación diagnóstica
inicial es confirmar
que el
compromiso neurológico obedece
a un ECV isquémico y no a una hemorragia intracraneal. La
presencia de cefalea intensa, vómito, coma al ingreso, terapia previa con warfarina y presión arterial sistólica por encima de 220 mm Hg, son elementos que sugieren ECV hemorrágico. Ante
la sospecha de accidente cerebrovascular
isquémico, la evaluación debe ayudar a determinar la posibilidad
de tratamiento con trombólisis (Illanes, 2008). En la anamnesis se debe
hacer énfasis en el tiempo de
inicio de los síntomas,
lo cual es básico. Se debe considerar el tiempo de inicio a
partir de la última vez que el paciente fue visto sin déficit neurológico. Cuando el déficit se
presenta al despertar, el tiempo de
inicio se considera desde la noche anterior antes de
irse a acostar. La piel debe ser examinada, buscando signos sugerentes de endocarditis, embolias de colesterol o púrpura. El fondo de ojo es especialmente útil si encontramos embolias de colesterol o edema
de papila.A continuación se muestra una figura que representa un algoritmo del
diagnóstico de un ECV isquémico o hemorrágico.
Figura N° 1. Algoritmo de atención del ECV isquémico
Fuente:
(García, 2019)
El enfoque ordenado, basado en un algoritmo
de atención del ECV
isquémico agudo, permite abordar de manera
integral y eficaz a estos pacientes, teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible y en las guías internacionales, contamos con una ventana de tiempo de
hasta 4,5 horas para trombólisis intravenosa y de hasta 6 horas para realizar trombectomía mecánica en pacientes con oclusión de gran vaso y neuro imágenes con evidencia de
penumbra isquémica realizando
mismatch por resonancia magnética, lo que mejora los desenlaces clínicos
y las complicaciones a corto y mediano
plazo.
Una vez confirmado que se trata de un ictus, con una hora
de inicio definida, que afecta a
un territorio vascular concreto y que produce un déficit neurológico determinado, el siguiente
paso es conocer
si es de naturaleza
isquémica o hemorrágica. Para ello es imprescindible
una técnica de neuroimagen. En la actualidad, existe suficiente evidencia como para
poder
recomendar
en
fase aguda tanto la tomografía
computarizada (TC)
como la resonancia
magnética (Blanco, 2011):
• Tomografía computarizada (TC):
permite diferenciar con
gran precisión
un
ictus
isquémico de uno hemorrágico y descartar la posible
presencia de lesiones intracraneales
de origen no vascular causantes del cuadro
ictal como un tumor o un hematoma subdural.
Durante las primeras 6 horas
de la
isquemia
cerebral
la
TC
puede ser
normal; sin embargo, un examen
minucioso realizado por
personal experimentado puede permitir el
reconocimiento de signos precoces de infarto cerebral. Los signos precoces de
isquemia que pueden detectarse
con la TC son: borramiento del núcleo lenticular, desaparición del
ribete insular con una pérdida de la definición entre la cápsula externa/ extrema y el
córtex insular,
borramiento de
los surcos de la convexidad como expresión de edema cerebral focal, hipodensidad
del
parénquima cerebral afectando
tanto la sustancia
gris como la blanca. Las principales limitaciones de los estudios
con
TC son: la excesiva variabilidad
en
la identificación de los signos precoces de
infarto, la escasa sensibilidad para
la detección temprana del tejido isquémico, la ausencia de información sobre el área de penumbra
isquémica y la poca definición
en las imágenes
de fosa posterior.
• La Resonancia Magnetica (RM) convencional: es más sensible y específica que la TC en la identificación precisa de la presencia, topografía y extensión de algunos
infartos y en determinar
su mecanismo causante,
por lo que su utilización puede recomendarse en los ictus lacunares o en los que afecten al territorio vertebrobasilar. En los últimos años se
han estandarizado nuevas secuencias (RM multimodal)
que permiten una valoración
fisiopatológica del ictus en fase aguda, lo que ha llevado a
que en muchos hospitales la técnica de neuroimagen de elección en la fase aguda del ictus sea la
RM multimodal.
Al revisar los eventos cerebro
vascular hemorrágico (ECVH), corresponden a
un 20% del total de
los ECV, se deben a
la rotura de un vaso intraparenquimatoso cerebral y pueden ocurrir como una complicación de una lesión previa (microangiopatía
hipertensiva, malformación o tumor)
o en ausencia de una
lesión previa (Gutiérrez, 2013). Habitualmente ocurren de forma
abrupta, con síntomas como cefalea, náuseas o vómitos, compromiso de conciencia y déficit
neurológicos focales definidos por
el
lugar de sangrado. Se entiende
que los ECVH en muchos casos no se deben a una sola causa y existirían múltiples factores de riesgo que interactúan entre
sí para generar
el sangrado.
Se clasifican a
su vez en subaracnoideo e intra parenquimatoso. De éstos los más
frecuentes son los intra parenquimatosos, causados principalmente por los
aneurismas cerebrales.
Los aneurismas cerebrales son por definición una alteración patológica y persistente de la capa
de músculo liso de la túnica media de la pared arterial. Pueden ser congénitos o adquiridos y se
clasifican en subaracnoideo,
intra cerebral, intra
ventricular y sub dural (Franco,
2008).
Los factores de riesgo para
ECVH
más estudiados son: la hipertensión, el tabaco,
dislipidemia, diabetes mellitus, angiopatía
amiloidea, fármacos, factores genéticos y el consumo de OH. De acuerdo a su localización, las hemorragias lobares estarían principalmente causadas por angiopatía amiloidea, mientras las profundas (de sitios típicos
tales como ganglios de la base,
tálamo, puente y cerebelo) se asocian a
vasculopatía hipertensiva. Con respecto a la HTA, se considera el factor de riesgo más importante
para las hemorragias intracerebrales (HIC), incluso
para aquellas hemorragias que no ocurren en sitios típicos. El riesgo que confiere el aumento de
la presión arterial (PA), no estaría reducido solamente
a pacientes con el diagnóstico de HTA ya
que incluso PA elevada dentro de
los rangos normales se asocia a HIC. El tabaco no sería tan
relevante como los niveles de PA, pero estudios han demostrado una relación dosis dependiente entre el tabaco y el riesgo de HIC, presentando un RR de
1.3 a 1.5 entre fumadores y no
fumadores. De las dislipidemias, pareciera que las hipertrigliceridemias tendrían un rol más importante, ya que la hipercolesterolemia no ha mostrado ser un factor de riesgo para HIC.
Existe también importante evidencia que asocia
la diabetes con HIC, siendo el RR de
1.6 en
pacientes con Diabetes comparados con población general (Restrepo, Marzo 2006).
Tratamiento ECV
isquémico versus ECV hemorrágico
En el
caso de un ECV isquémico: aplicar medicamento
trombolítico denominado
activador tisular del plasminógeno (tPA). El medicamento
es llevado por la sangre hasta el
cerebro para disolver el coágulo. Para que funcione correctamente y sea seguro, el tPA debería
administrarse dentro de las 3
horas (pero puede usarse hasta 4
½ horas después) posteriores al
inicio del accidente
cerebrovascular. Antes de la aplicación del tPA, es necesario hacer estudios
para asegurarse
de que no estés sufriendo un
accidente cerebrovascular hemorrágico porque el
tPA
puede empeorar la situación. Estas personas recibirán
un tratamiento
diferente:
• Anticoagulantes: estos medicamentos pueden mejorar el flujo sanguíneo en caso de que
tengas un coágulo. Si
tienes fibrilación
atrial
o
antecedentes de
accidente cerebrovascular, es posible que tu
médico prescriba un
tratamiento prolongado de anticoagulantes
para
prevenir un
futuro accidente cerebrovascular.
• Extracción del coágulo: algunas
personas no llegan al hospital
a tiempo para recibir el
tPA,
o recibieron
el
tPA pero no surtió efecto. El médico puede
usar un dispositivo para
eliminar
el coágulo que está causando el bloqueo.
En caso de un accidente
cerebro vascular hemorrágico el
tratamiento
consiste en controlar
la hemorragia y reducir
la
presión con medicamentos
o cirugía. El tipo de tratamiento depende de las
causas de la hemorragia y de si la hemorragia tuvo lugar dentro o fuera del tejido cerebral.
Las principales opciones son:
• Medicamentos para disminuir la presión arterial: la hipertensión es la causa más común del accidente cerebrovascular hemorrágico. En este tipo de accidente cerebrovascular,
hay pequeños derrames en los vasos sanguíneos de distintas partes del cerebro.
La
disminución de la
presión arterial puede ayudar a sanar estos derrames.
• Cirugía para drenar
las
sangre
acumulada: la hemorragia
en el
cerebro puede provocar un aumento de la presión dentro del cráneo que puede dañar al cerebro. Los
médicos pueden hacer una incisión en el cráneo para drenar la sangre y reducir la
presión.
• Clipaje quirúrgico: este procedimiento se usa para tratar un accidente cerebrovascular causado por la ruptura de un aneurisma en el cerebro. Los cirujanos tienen que abrir el cráneo y usar una pinza de metal para cerrar el vaso sangíneo que se rompió.
• Espiral endovascular: este procedimiento también se usa para tratar la ruptura de un aneurisma.
No es necesario abrir
el
cráneo, puede ser
menos riesgoso que el clipaje
quirúrgico, requiere de menos tiempo de
recuperación. En esta intervención, el cirujano
coloca un tubo largo y delgado,
denominado catéter, a través de una pequeña
incisión en una arteria. El cirujano guía el extremo del catéter hasta el aneurisma y libera pequeños
resortes de metal dentro del mismo.
Se
forma un coágulo de sangre alrededor de los resortes que
detiene la
hemorragia (Rodriguez, 2013).
• Procedimientos
para corregir vasos sanguíneos
anormales: algunos accidentes cerebrovasculares hemorrágicos
son causados por vasos sanguíneos de forma anormal. Si el problema
está cerca
de la superficie del cerebro, puede corregirse con cirugía. Si los problemas se localizan en alguna parte más profunda
del
cerebro, los cirujanos pueden usar un catéter que se inserta a través de la ingle para acceder a los vasos sanguíneos,
bloquear conexiones anormales
y detener la hemorragia.
Conclusiones.
Las enfermedades cerebrovasculares se definen como procesos patológicos donde
hay
un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente bien sea por causas isquémicas (accidente cerebrovascular
isquémico), hemorrágicas (accidente
cerebrovascular hemorrágico)
o por daño congénito o adquirido
en los vasos sanguíneos
(aneurismas y malformaciones
arteriovenosas cerebrales cerebrales). Afectan principalmente
a personas de edad media
y avanzada.
Las ECV hemorrágicas se presentan
de forma
brusca, precedidas por cefalea
y descontrol
de la HTA, inician con pérdida del conocimiento, cefalea, signos meníngeos, estado de
coma y parálisis
motora difícil de
constatar por
la
gran resolución
muscular. La
hemorragia
subaracnoidea
comienza con gran cefalea
de proyección ocular,
puede ocurrir pérdida de la conciencia, pero no parálisis motora, cursa con irritabilidad y signos meníngeos, por lo cual debe
diferenciarse de la meningoencefalitis y de la hemorragia cerebromeníngea (HCM). Esta última
se caracteriza por
toma de conciencia,
afectación motora y
signos meníngeos.
Los ataques transitorios de isquemia ocurren en ancianos con soplos carotídeos, con
cuadros de aparición brusca y déficit neurológico transitorio, que siempre duran menos
de 24 horas. La
diferenciación mediante el método clínico
no puede ser lo único que se utilice para
diagnosticar un cuadro de
ECV isquémica, puesto que
existen muchas semejanzas con otras formas de esta y de afecciones neurológicas, de manera
que hay que
auxiliarse
de los medios de diagnóstico.
La tomografía computarizada (TC) permite diferenciar con gran precisión un ictus
isquémico de uno hemorrágico y descartar la posible
presencia de
lesiones intracraneales de origen no vascular causantes del cuadro ictal como un tumor o un hematoma subdural. Durante las
primeras 6 horas de la isquemia cerebral la TC puede ser
normal; sin embargo, un examen
minucioso realizado por personal experimentado puede permitir el reconocimiento de
signos precoces de infarto
cerebral.
Valor de la tomografía axial computarizada en el
ictus:
• Establece el diagnóstico correcto
de infarto o hemorragia cerebral
• Distingue
otras afecciones que puedan
simular un ictus, especialmente los tumores.
• Permite
el estudio evolutivo y control de las
complicaciones.
• Puede ser
utilizada en pacientes con
marcapasos, clips
metálicos o con monitorización.
• La TAC multicorte posibilita el estudio angiográfico tridimensional, aporta información
de la vascularización intracraneal y extracraneal, a
la vez
que puede ser utilizada
en
la medición y evaluación del flujo sanguíneo
cerebral.
Bibliografía.
Alonso, C. (2012). Consenso de Diagnóstico y Tratamiento Agudo del Accidente
Cerebrovascular Isquém. REVISTA
ARGENTINA DE
CARDIOLOGÍA, 80(5), 1 -
17.
Blanco, M. (2011). Diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico. Medicine. Volumen,
10(72), 4919 -
4923.
Franco, C. (2008). Enfermedad Cerebrovascular: Epidemiología, Diagnóstico y Tratamiento.
Hospital Vargas de Caracas, Venezuela 2006 – 2007. Sociedad Científica de Estudiantes de
Medicina de la UCV, 41
- 48.
García,
C.
(2019). Actualización
en diagnóstico y tratamiento
del ataque
cerebrovascular
isquémico agudo. Universitas
Medica, 60(3).
Gutiérrez, L. (2013). Consumo de Alcohol como
Factor
de Riesgo
para el
Accidente
Cerebrovascular Hemorrágico. Revista
Memoriza,
10(1), 30 - 38.
Illanes, S. (2008). Manejo inicial del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo.
La diferencia hace los detalles. Revista Hospitalaria Clínica Univ ersitaria de Chile, 119 -
126.
Pérez, C. (Mayo 2009). Ataque cerebrovascular (ACV) isquémico. Archivo de Medicina
Interna; Vol. XXXI: Supl
1, 34 - 45.
Restrepo, L. (Marzo 2006).
Diagnóstico del ACV con
neuroimágenes.
Acta
de
Neurología
Colombiana Vol. 22 No. 1, 31 - 41 http://acnweb.org.
Rodriguez, F. (2013). MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA POR ACCIDENTE
CEREBRO VASCULAR. MEDICINA (Buenos Aires), 27(3), 331 -
334.
Rubio, N. (Noviembre
2013). Diagnóstico
precoz
de
las
enfermedades cerebrovasculares
isquémicas. MEDISAN, 17(1).
Zarco, L. (Diciembre 2008). Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isquémico (ACV)
agudo.
Universidad Médica Bogotá
(Colombia), 49(4), 467-498.
RECONOCIMIENTO-NOCOMERCIAL-COMPARTIRGUAL
CC BY-NC-SA
ESTA LICENCIA PERMITE A OTROS ENTREMEZLCAR, AJUSTAR Y CONSTRUIR A PARTIR DE SU OBRA CON FINES NO COMERCIALES, SIEMPRE Y CUANDO LE RECONOZCAN LA AUTORÍA Y SUS NUEVAS CREACIONES ESTÉN BAJO UNA LICENCIA CON LOS MISMOS TÉRMINOS.
